HIS系统及护理病历书写.ppt

专科护理单 卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出：“护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则”。 两种方式来体现专科护理特点： 在护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的“空格”来表达，大部分的专科问题都可以以这种形式表达。 对特殊的、比较严重的护理问题的评估，预防及干预，护士可选用“专科护理单” 专科护理单 有专科护理需要的病人，为了降低护理风险，各医院可根据情况选用。 专科护理单的合理使用，可降低护理风险，提高工作效率，应该是受欢迎的。 病人需不需要用，而不是你有没有使用，不要走入一个误区，为了使用而使用，大部分病人是不需用的。 专科护理单包涵有 预防跌倒护理评估单； 预防非计划拔管评估单； 失禁性皮炎护理评估单； 压疮护理评估单； 疼痛护理单； 药物外渗评估单等。 压疮风险评估单 适用范围： 适用存在感觉或运协障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素； 存在生活自理能力不足、缺乏自我护理的患者。 评估内容： 根据压疮护理风险评估单里的对营养、皮肤情况、活动情况进行评估，得出分值，有高危、中危、低危，对于高、中危者要注意落实好相关护理措施，每周再评估一次 压疮护理记录单 适用范围： 适用于已发生压疮的患者 内容主要： 是先进行压疮分期、创口情况评估根据评估内容落实好相应护理措施 出院护理评估单 出院护理评估单 适用于出院病人，死亡患者。（转科除外） 出院护理记录单在出院前完成，作全面评估，记录时间在当班完成。 内容可在出院评估单上体现的，护理记录不再写出院记录 出院评估单在书写时间在医嘱后，在体温单的出院时间之前。 结构式护理记录单 要求 要即时记录，不需做每班总结 不记录交代性问题：请继续观察病情变化 不能出现模糊的字眼：生命体征可、饮食可、尿量可等； 记录内容：交接的内容需具体、我们只需记录我们做的、明确责任的。“做我们所写，写我们所做”。 记录人=执行人 新入院病人记录 一般病人记录： 在首次护理评估单内已评估到的内容特殊护理记录单上不作记录。 需作记录的情况： 在首次评估单上有阳性体征或在首次护理评估单上无法评估的项目。 举例 （P）10：00患者自诉腹痛，腹部软。 （I）10：05遵嘱肌肉注射颅通定，并指导患者 放松技巧。 （O）10：35患者腹痛缓解。 举例 医嘱单上开出： 糖尿病饮食、低盐低脂饮食等特殊饮食 记录内容： 遵医嘱给予糖尿病饮食，已对患者进行相关饮食指导。 举例 患者于01：00入院，如体温、血压高，在生命体征处填写血压; 记录处写： （P）01：00患者体温39℃。 （I）01：05遵嘱肌肉注射柴胡，并持续冰敷，指导患者适当多饮水。 （O）01：35患者体温38℃。 危重病人入院记录 供气患者记录：遵嘱予供氧2升/分，已告知患者及家属用氧目的及注意事项。继续观察患者病情变化及呼吸情况。 心梗患者入院时的记录：患者于00：00入院，入院后遵嘱告病重，予供氧（3升/分），告知患者及家属供氧的目的及注意事项。嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。密切观察患者生命体征情况及病情变化。 病情变化记录 重点记录变化时间、症状，护理措施及治疗措施，治疗后的情况。 00：00患者出现呼吸急促，呼吸频率35次/分，血氧饱和度80%。即给予半卧位，报告医生，遵嘱给予氧气吸入，静注氨茶碱稀释液。 00：30患者呼吸20次/分，血氧饱和度95%。 护理查房记录 对象：对于病危、病重、特殊治疗、I级手术前后患者有查房记录。 目的：解决临床护理工作问题，提升专科护理质量、提高护士专业能力。 查房护理记录由初级护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长、护理组长指导意见，查房者于48小时签名。 学习内容 当前使用的护士站 病历系统运用 护理病历书写要求 节约护士书写时间 提高基础护理质量 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 举例一 某医院一名患儿因”肾肿瘤“入院，入院后第四天死亡，家属以医院救治观察不到位将医院告上法庭，并对病历当场进行封存，封存后因当班护士患儿护理抢救记录没提交，第2天回来进行提交，医院打印了第2天护士完善记录后的那份病历提交给法院，病历前后不一致，最终医院以攥改病历而败诉。 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理文书书写适应范围 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。 进行特殊侵入性