急性冠状动脉综合征患者应用新型口服抗凝药物仍需-国家心血管病中心.PDFVIP

中国循环杂志 2015 年 4 月 第 30 卷 第 4 期（总第 202 期）Chinese Circulation Journal，April，2015，Vol. 30 No.4（Serial No.202） 305 述评 急性冠状动脉综合征患者应用新型口服抗凝药物仍需更多证据 颜红兵，宋莉 摘要 尽管采取以双联抗血小板等药物治疗为基础的二级预防措施，急性冠状动脉综合征（ACS）患者 1 年随访时缺 血事件复发率仍达 10%。研究表明，ACS 后凝血系统的持续激活可能是导致残余缺血风险较高的重要环节，因此可 以在二级预防中联合口服抗凝治疗。多项评价新型口服抗凝药物（NOAC）对 ACS 后复发缺血事件预防价值的Ⅱ期 和Ⅲ期试验一致显示，联合应用 NOAC 和抗血小板治疗增加出血风险，但是仅有小剂量利伐沙班显示了疗效获益。 关键词 急性冠状动脉综合征；新型口服抗凝药物；心房颤动 尽管广泛开展经皮冠状动脉介入治疗（PCI），并采取以双联抗血小板（DAPT）、β 阻滞剂和他汀 等药物治疗为基础的二级预防措施，急性冠状动脉综合征（ACS）后患者复发缺血事件的风险依然很高。 ACS 临床试验中 1 年随访时缺血事件复发率仍有 10%，5 年随访时心血管死亡和心肌梗死（MI）发生率高 达 24%~31%[1] 。血小板和凝血系统激活是血栓形成过程中具有决定性作用的两个关键环节。研究表明， ACS 后患者数月内甚至 12 个月后凝血酶水平和活性持续升高 [2] ，提示凝血系统的持续激活可能是导致 残余缺血风险较高的重要原因。因此，按照目前指南建议进行单纯抗血小板治疗很难达到完全抗栓的理 想效果，在 ACS 后的二级预防中联合口服抗凝治疗应当是合理的选择 [3] 。 早期曾有多项研究探讨了长期口服华法林在 ACS 二级预防中的价值。其中一项包括 5938 例 ACS 患 者的荟萃分析显示，与单用阿司匹林比较，联用华法林和阿司匹林使 MI 年复发率降低 44%，缺血性卒中 和再次运重建的年发生率分别降低 54% 和 20%，同时严重出血风险增加 2.5 倍，其中中低危出血风险的患 者心血管获益超过出血风险。由于华法林的代谢易受食物、药物等因素影响，因治疗窗口窄而需频繁监测 凝血功能调整剂量，导致长期服药的依从性差。目前已经涌现出许多以凝血过程中特定凝血因子为靶点的 新型口服抗凝药物（NOAC），主要包括直接凝血酶（Ⅱ a 因子 ）抑制剂和 Xa 因子抑制剂两大类，前者代表 药物为达比加群酯，后者代表药物为利伐沙班、阿哌沙班、Darexaban 和 Letaxaban。NOAC 具有药代动力 学稳定，起效和失效快，半衰期短，每日 1~2 次固定剂量给药而无须监测，与药物和食物等相互作用少， 疗效满意且安全性良好等突出优点 [3] 。NOAC 的出现重新燃起了对 ACS 后患者长期辅助抗凝的兴趣，已 有多项Ⅱ期和Ⅲ期试验评价了 NOAC 对 ACS 后复发缺血事件的预防价值。 1 新型口服抗凝药物在急性冠状动脉综合征二级预防中的临床试验 希美加群：希美加群是首个上市的口服直接凝血酶抑制剂。ESTEEM Ⅱ期剂量探索试验显示，与单用 阿司匹林比较，联用希美加群和阿司匹林使 6 个月时死亡、MI 和严重复发缺血事件减少 24%，而出血风险 没有增加。尽管希美加群最终由于严重的肝毒性撤市，该结果为 NOAC 可进一步降低 ACS 后的残余风险提 供了首次证据。 达比加群酯：REDEEM Ⅱ期试验 [4] 评价了达比加群酯在 DAPT 基础上预防 ACS 后复发缺血事件的 疗效和安全性。结果显示，与安慰剂相比，达比加群酯呈剂量依赖性增加严重出血和临床相关非严重出 血的风险。第一和第四周时，达比加群酯所有剂量组的 D- 二聚体浓度（反映凝血负荷 ）较安慰剂组分别 下降达 37％和 45％，但是心血管死亡、MI 和卒中发生率并无下降趋势。因无疗效获益且出血风险增加， 该研究提前终止。 阿哌沙班：APPRAISE-1 Ⅱ期试验 [5] 共入选 1715 例合并≥ 1 项缺血复发危险因素的近期 ACS 患 作者单位：100029 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 作者简介：颜红兵 主任医师 博士 主要从事冠心病研究 Email：hbyanfuwai@ 通讯作者：颜红兵 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2015）04-0305-03