循环休克时的血液动力学.ppt

循环休克时的血液动力学，我们应该关注什么？ 义乌中医院 ICU 王小莉 ESICM循环休克的内容 . 休克的定义、病理生理学、特征及流行病学 . 休克的诊断 . 我们如何及时进行心功能及血液动力学监测 . 前负荷及容量反应性监测 . 心功能及co的监测 . 微循环监测 休克的定义 循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭并导致细胞的氧利用障碍。 循环衰竭导致氧输送不能满足组织需要，进而细胞功能障碍 氧输送与氧消耗的生理独立性丧失 血乳酸水平升高 休克的类型及特征 低血容量性 泵衰竭：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常 梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞 分布性：脓毒症、过敏性或神经源性——高动力状态 四种类型的休克特征经常重叠 ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克 休克的诊断 综合临床表现、血流动力学及生化指标 临床特征：低血压 组织低灌注：三个“窗口”器官（皮肤、肾脏、脑） ——皮肤湿冷、尿量减少（＜0.5ml/h）、意识改变 推荐常规筛选风险患者，以早期识别休克，早期干预（1级推荐，C级证据） 对于病史及临床表现提示休克的患者，推荐经常监测心率、血压、体温、及体格检查指标（包括低灌注体征、尿量、意识状态）——最佳临床实践 低血压与休克 收缩压＜95mmHg诊断失血性休克，敏感性非常低 多个研究显示，感染性休克患者尽管存在组织灌注证据，但早期血压正常范围 感染性休克患者如乳酸正常范围，即使持续血压低下，对死亡率影响也有限 低血压与休克 尽管休克时患者常表现为收缩压＜90mmHg，或MAP＜65mmHg，或基础血压下降40mmHg，我们不推荐将其作为休克的诊断标准。 乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标 氧供（DO2）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积 ——DO2=CaO2*CO*10（影响因素：Hb、PaO2、CO） 氧输送（VO2）是机体对氧的实际消耗量 ——Vo2=（CaO2-CvO2）*CO*10 生理状态下，DO2在一定范围内变化时，VO2保持不变（独立性） DO2降至临界水平以下时，DO2的变化引起VO2明显变化 组织低灌注——细胞缺氧——无氧酵解——血乳酸水平 SvO2：混合静脉血饱和度，正常60%—75% ScvO2中心静脉血氧饱和度，比SvO2高5%—15% 氧动力学概念及临床意义 氧动力学是研究心血管系统血液提供的营养储备能力，它是向组织输送氧和养料，去除二氧化碳和其他一些代谢产物，协调心血管系统所有单元(静脉系统、右心、肺血管系统、左心、动脉系统和血液）的工作。在病人症状及体征发生变化之前，即可发现氣动力学改变。 ?可以实际反映心脏储备及代偿功能，是研究(体/肺)循环中心内储备所引起的一系列生理病理变化。  氧代谢基本概念 氧运输的3个过程 氧经肺泡-毛细血管弥散入血 氧合血经循环到组织细胞摄取 还原的静脉血回流 相关的氧代谢主要指标?氧输送D〇2 ?氧耗VO2 ?氧摄取率〇2ER ?动-静脉氧差A-V diff. ?氧输送系数D〇2c ?混合静脉氧饱和度Sv〇2 乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标 推荐对所有疑诊断休克的患者进行血乳酸水平监测：（1级，C） 休克状态时血乳酸水平通常＞2mmol/L;(事实陈述） 推荐连续测定血乳酸水平来指导、监测及评估：（1级，C) 第一个8小时内Q2h测定，之后Q8h-Q12h 中心静脉置管的患者：推荐进行SvO2及Pcv-aCO2测定，以评估休克类型及心功能情况，进而指导治疗（2级，B） 如何及何时进行心功能和血流动力学监测 目的 判断休克类型 选择治疗手段 评估患者的反应 判断休克类型 推荐努力识别休克类型以更好地进行病因及支持治疗（最佳临床实践） 如临床检查不能明确诊断，推荐进一步行血流动力学评估（如心功能），以明确休克类型（最佳临床实践） 如需进行血流动力学评估，相较于其他有创性方法，我们建议心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择 不推荐应用单一参数来诊断和/或治疗休克（最佳临床实践） 对于复杂患者，建议选择肺动脉导管或跨肺热稀释技术来明确休克类型 治疗休克的四个阶段 抢救阶段 获得最低程度可接受的血压，实施抢救生命的措施 优化阶段 提供充足的氧利用，优化心输出量、SVO2、