介入治疗在创伤性肝破裂的应用-外科学(普外科)专业论文.docxVIP

贵阳医学院 贵阳医学院 2012 届硕士研究生论文 PAGE PAGE 10 1.1 临床资料 临床资料和方法 一般资料：本组病例15例患者，男11例，女4例。年龄23～63岁，其中车祸伤7 例，重物砸伤4例，高坠伤3例，刀刺伤1例，其中9人合并其他脏器损伤（4人合 并右肺挫伤，3人右侧肋骨骨折并血气胸，1人右肾挫伤、1人右肾上腺挫伤，1 人脊柱四肢骨骨折），所有患者均行腹部CT检查，按美国创伤学会肝损伤程度分 级标准，其中III级4例，IV级9例，V级2例。有4人入院时有休克表现，有10例直 接行介入治疗，有5例患者为外科修补术后再出血行介入治疗。 1994 年美国创伤外科协会提出的肝脏损伤评级系统[3]。 分级 伤情 Ⅰ Ⅱ 血肿 裂伤 血肿 包膜下血肿，表面积﹤10% 包膜下撕裂，实质深度﹤1cm 包膜下血肿，表面积 10%～50%，实质内血肿直 径﹤10cm Ⅲ 裂伤 血肿 包膜下撕裂，实质深度 1～3cm ,长度﹤10cm 包膜下血肿，大于表面积 50%，或正在扩展， 包膜下 实质内血肿破裂，实质内血肿﹥10cm 或正在扩 展 Ⅳ Ⅴ 裂伤 裂伤 裂伤 实质深度﹥3cm 实质破裂累及肝叶 25%～75%或在一叶内累及 1～3 个段 实质破裂累及肝叶﹥75%或在一叶内累及 3 个以 上肝段 血管伤 肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉/中央主要肝静脉 Ⅵ 血管伤 肝脏撕脱 1.2 本组患者入选标准：①.肝破裂术后再出血患者。②.CT 扫描肝破裂在 III 级 以上，生命征稳定或经输血、补液等抗休克治疗后生命征稳定患者，并除外大血 管损伤。 1.3 排除标准：①.对于严重肝创伤合并下腔静脉裂伤或门静脉裂伤的患者仍采 取手术探查。 ②.肝硬化患者。 1.4 治疗方法 本组患者均采用Seldinger穿刺技术，在X线荧光屏监视下，经右侧股动脉将 导管先后置人肠系膜上动脉及腹腔干，然后分别进行DSA造影检查，用以判断门 静脉有无损伤。后将导管经腹腔干选择性地置入肝固有动脉，再行DSA造影检查， 来明确肝动脉损伤的部位及程度。血管损伤一般表现为损伤处有对比剂外溢，对 比剂外溢的多少能够直接反映血管损伤的程度。根据造影显示情况不同然后选择 栓塞靶血管及栓塞材料。对于大部分较细的血管我们往往通常采用明胶海绵条或 颗粒，对于较为粗大的血管则常常加用适当直径的钢圈。在栓塞过程中要随时观 察对比剂的外渗情况，只有在证实出血动脉完全被栓塞后，才可以拔出导管。术 后股动脉穿刺部位加压止血10～15分，局部加压包扎，并保持患肢静止6～8小时。 2 结果 本组 15 例患者经动脉栓塞治疗后其中 14 成功止血，有 1 例栓塞止血不确切， 剖腹手术缝合修补止血。其中肝动脉造影显示肝右叶出血 13 例，肝脏弥漫性出 血 2 例，其中 2 例显示动静脉瘘,1 例显示假性动脉瘤。本组所用栓塞剂为明胶 海绵颗粒 (6 例)，标准不锈钢弹簧圈(9 例)。术后有 2 例患者出现肝区疼痛，有 10 例患者出现低热，考虑为坏死肝组织吸收所致，予以对症处理后症状缓解。 术后 3 天腹腔引流管量明显减少，平均术后 7 天拔出腹腔引流管，术后两周患者 肝功能恢复正常，所有患者未出现因造影剂所致的急性肾功能衰竭等严重并发 症。 肝破裂修补术后再出血患者 CT 影像学表现。箭头指向为肝损伤部位。 图 1 肝破裂术后再出血患者造影后 X 线表现，箭头指向为造影剂显示肝右叶下段实质浓染，肝右动脉后下 分支毛糙，有片状对比剂外溢征象及对比剂滞留影。 图 2 肝破裂术后再出血患者行弹簧圈栓塞治疗后造影复查，箭头指向为弹簧钢圈栓塞部位，造影显示肝右 动脉分支主干显影，出血动脉分支闭塞，无对比剂外溢征象及对比剂滞留影图。 肝右叶弥漫性出血患者 CT 影像学表现。箭头指向为肝损伤部位。 图 3 肝右叶弥漫性出血患者造影后 X 线表现，箭头指向为造影剂显示肝右叶分支血管迂曲、紊乱，可见多 发斑点状造影剂外溢。 图 4 肝右叶弥漫性出血患者行明胶海绵栓塞颗粒栓塞后造影复查，箭头指向为明胶海绵栓塞部位，造影显 示肝右动脉分支主干显影，无对比剂外溢征象。 3 讨论 肝破裂伤情复杂，出血迅猛是临床常见的急症之一，肝损伤的关键在于准确 的评估病情并及早选择做正确的治疗。 3.1 肝损伤的 CT 分级对评估病情及选择合理治疗方案意义。肝外伤的诊断 一般不难，随着科技发展，目前的影像技术能准确判断和评估伤情变化。1994 年美国创伤外科协会提出的肝外伤分级被公认为评估肝损伤严重程度最可靠的 分级方法。肝损伤的 CT 分级对肝破裂的治疗的选择有指导意义。对于大部分肝 损伤，血液动力学稳定[4](收缩压在 90 mmHg 以上，心率100 次／min)并且未发 现其他内脏合并伤，无腹膜炎体征，在有效严密监护