学生抽菸问题自我分析-安顺国中.DOC

PAGE PAGE 3 安順國中學生抽菸行為自我分析表 班級: 座號: 姓名: 主要問題 抽菸 起點行為 1.第一次抽菸是在什麼時候？ 2什麼原因、狀況讓你想學抽菸？ 頻率 1.第一次抽菸與第二次抽菸之間間隔多久的時間？ 2.哪段時間或哪種狀況你最不能抗拒抽菸？ 3.抽最兇時一天需要多少香菸？ 來源、場所 1.你通常在哪裡購買香煙？向誰索取香菸？與誰分享香菸？ 2.校內、校外你曾在哪些地方抽菸？ 自我概念 1.你覺得學會抽菸前你是怎樣的人？ 2.學會抽菸後你是怎樣的人？ 他人評價 1.別人認為學會抽菸前的你是怎樣的人？ 2.別人認為學會抽菸後你是怎樣的人？ 支持系統 1.週遭有哪些人知道你會抽菸？ 2.曾勸你或阻止你抽菸的有哪些人？ 3.你印象最深刻的是他們說過什麼樣的話？ 4.你覺得他們對你說什麼話、或為你做什麼事最有幫助？ 自我控制 1你做到哪些克制抽菸的具體行為？ 2.還有哪些雖然你目前還沒做到，但可能幫你不再抽菸的方法？ 抽菸的故事 （利用上面的資料，寫出抽菸這段時間以來的故事） 有一個國中生名字叫……（請續寫） 理想的結局 （請從現在這個時間點，構想這個抽菸的故事未來的發展） 現在，他……（請續寫） 真情告白 （想跟這段時間以來，為我抽菸的行為費心過的人說的話） 我想對 說： 我想對 說： 我想對 說： 我想對 說： 我想對 說： 我想對 說： 其他困惑 （寫出除了抽菸之外，困擾你正常生活的五個問題） 1 2 3 4 5 當事人簽名 導師簽名 與意見 學務主任（ 或生教組長）簽名與意見 輔導主任（ 或輔導老師）簽名與意見