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商业健康保险与医疗行业的融合问题研究 摘要：随着“健康中国”的国家战略的确定以及新医改的进程，我 国商业健康保险的国家定位明确，利好政策频出，发展较快。针对目前医 疗行业快速发展与转型期所存在的问题，商业健康保险作为国家健康保障 体系的有机组成部分，与医疗行业进行了深度的融合。本文从医疗行业现 状及存在的问题、商业健康保险定义的转变、健康管理服务的开展、医疗 纠纷的化解以及医疗机构的改革参与等角度对商业健康保险与医疗行业 的融合问题进行研究。 关键词：商业健康保险；医疗行业；融合 中图分类号:F840. 684； C913. 7文献识别码:A文章编号：1001-828X (2017) 001-0000-02 一、医疗行业现状及存在的问题 1 ?看病难、看病贵 医疗卫牛服务关系国计民牛，公立医院的公益性呈现出公平、普惠、 非营利的基木特点［1］。但自从我国医疗卫生服务改革至今，医院越来越 注重对于自身利润的追求，由此而引发医疗消费上涨过快，人民群众普遍 感觉“看病难、看病贵”，而这一问题，也已经成为社会不和谐、不稳定 的因素Z-O 究其原因，第一是由于就医人数的增多造成。人口数量在增长的同时, 经济也在增长，人们除了满足温饱，更多的开始关注健康的维护与疾病的 治疗。一旦有了疾病，更多的选择积极的寻医问药，到医院诊治。另一方 面，现代人们饮食起居无规律，缺乏体育锻炼的生活方式以及三高的饮食 结构导致人们体质下降，发病率上升，就医率增高。最后再加上优质的医 疗资源集中在少数地区或者少数医院，导致就医过度集中，人民群众无不 抱怨“看病真难”。 原因第二则是药价虚高、检查项目过多，检查费用高等因素造成的医 疗价格的过快上涨。医疗价格的过快上涨成为了广大群众沉重的负担，特 别是在面对重大疾病的时候，往往会不堪重负。“因病致贫、因病返贫” 成为很多家庭真实的写照。 公立、非盈利性医院政府投入不足 公立、非营利性医院占据了医疗资源，特别是优质医疗资源的绝大部 分比重。然而这些医院的建设和投入应该是以政府为主导，然而，这部分 的投入相比医院快速的发展而言，杯水车薪。因此，医院要生存、要发展 只能通过诊疗业务收费來维持［2］。 与此同时，医院耍维持运转就需耍较高的成本。医院Z间会通过新设 备、新病房、新大楼、新就医环境等来竞争，而这些竞争需要高投入，政 府的投入远远不够。面对这些，医院除了治病救人，还需要考虑如何开源 节流。经济效益己经成为医院各职能科室考核的重要指标，也是医疗从业 人员工资、奖金、福利等收入的重要来源。 医疗纠纷突出 随着社会的进步和发展，公众的维权意识明显增强，对医疗服务的期 槊值不断提高，医患关系发生了重大的转变，由以前的和谐共处变得越来 越紧张，医牛与患者之间的矛盾一触即发。 随着医学科技的发展，新的治疗技术、新药品的使用对疾病的治疗起 到了积极的作用，但同时也增长了医疗行为的风险，增加了医疗行为的难 度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性与病情转变的突发性，有 的甚至是无法预测，无法避免、无法治愈的。由于患者以及患者家属专业 知识的缺乏，再加上与医护人员沟通不够，甚至是“医闹”的非法参与、 舆论的不正确引导与宣传，往往会引发矛盾，造成纠纷。 不可忽略的是，许多患者为了治病几乎是花费全部积蓄，甚至要举债 就医，花了很多钱，却达不到理想中的效果，难以接受这样的现实，从而 采取不理智的维权方式，导致了医患矛盾的多发和升级。 二、商业健康保险与医疗行业的深度融合 1?商业健康保险定义及其转变 商业健康保险的定义在我国保监会颁发的文件当屮被两次提及，第一 次是在2006年保监会《商业健康保险管理办法》第二条，从这里我们不 难看出，商业健康保险的险种包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保 险和护理保险。第二次是2014年国办发《关于加快发展商业健康保险的 若干意见》的第一条，再次对商业健康保险进行的重新的定义。第二次定 义与第一次相比有两点明显的区别。一是扩大了商业健康保险承保的范 围，从原來的仅仅因健康原因导致的损失给付保险金的保险，变成了因健 康原因和因医疗行为导致的损失给付保险金的保险。二是增加了相关的险 种业务，增加了医疗意外保险、医疗责任保险。这为商业健康保险与医疗 行业的深度融合在概念上和政策上提供了依据o 2.商业健康保险开展健康管理服务 健康管理作为一种新兴的健康服务理念和服务方式，受到了世界各国 的关注。商业健康保险的a的不仅仅是在疾病发生以后的对其费用进行补 偿，更重要的应以提供健康管理服务、促进被保险人的身体健康为最终目 的。保险公司可以提供预防保健、健康体检和疾病后的康复等多种项冃的 健康管理服务，在正确健康管理观念的指导下，促进和鼓励客户保持身体 的健康，降低疾病发生率，降低就医率，从而减少医疗费用的