人工胶体在液体复苏中的利与弊.ppt

* 正是由于单纯晶体补液难以保证足够的容量效应。于是，临床实践中，我们常常是不够了、接着补，于是越补越多。而如前所述，补进去的晶体绝大多数都进入了组织间隙。这样的恶性循环，常常导致组织水肿。如图所示，左侧为正常的肺组织，肺泡腔内是空虚的；而如果大量补充晶体，就会出现如右图所示的肺组织水肿，我们可以看到肺泡腔内充满了粉染的水肿液。 * 可见，胶体的发展是同战争有密不可分的关系。并且从近几十年来看，胶体的研究主要集中在HES。 人工胶体在液体复苏中的利与弊 Page ? * 液体复苏 概念：当各种原因导致机体有效循环血量不足，存在低血容量性休克的临床表现，并出现明显的血流动力学紊乱，导致重要组织和器官灌注不良时，需要尽快补充血容量的过程。 液体复苏是休克治疗的基础 ICU收治的重症病人中50%表现为血容量不足 Page ? * 液体复苏不等于液体治疗 液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS） Page ? * 液体复苏时机 休克的发生发展是一个连续的病理生理过程，诊断治疗应当强调“早” Page ? * 休克的早期诊断 休克的诊断不难，关键是应早期及时发现，要点是凡遇到严重损伤、大出血、严重感染以及过敏的病人和有心脏病史者，应想到发生休克的可能；如出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg,或原有高血压的患者收缩压下降40mmHg及尿少者，则标志患者已进入休克失代偿期。 Page ? * 创伤休克 传统观点低血压应尽快提升血压 立即进行液体复苏 使用血管活性药物 延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要 在手术彻底处理后进行充分复苏 Page ? * 液体复苏终点标准 50年前 -纠正血压作为终点 ＿ 肾衰、上血 以往的观点 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债 仍存在内脏缺氧 可能发生MODS Page ? * ●生理盐水 ●林格氏液 ●羟乙基淀粉 ●明胶 ●右旋糖酐 晶体 ●全血 ●红细胞 ●血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 ●白蛋白 液体复苏的种类 Page ? * 各种液体的特性肾阈值（60000-70000道尔顿） 晶体液 明 胶 白蛋白 羟乙基淀粉 60 Da 30,000 Da 68,000 Da 250,000 Da 10 – 20 min 1 – 2 hr 2 – 4 hr 6 – 18 hr 分子量 扩容效应 Page ? * 复苏液体选择 晶体： 指溶液中溶质分子或离子小于1nm,或一束光通过时不出现反射现象 生理功能：晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会移到血管外滞留在细胞间隙中 Page ? * 复苏液体选择 晶体液（优势） 可迅速有效地增加血容量 能更好保护肾功能 过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉 Page ? * 复苏液体的选择 晶体液的主要问题 难维持稳定的容量扩张 引起明显的液体稀释 导致胶体渗透压下降 达终点指标用量大 更明显水肿 单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍 Page ? * 正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） ? ? ? ? ? ? ? ? 晶体液大量输注导致组织水肿 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（?） ? From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITé-UNIVERSITY BERLIN Page ? * 复苏液体的选择 胶体 溶液中溶质分子或离子大于1nm,而在100nm以下（分子量至少是10000道尔顿），或一束光通过时出现光反射现象 生理功能：胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维持有效血容量 Page ? * 复苏液体的选择 胶体优势： 1、快速补充血容量，有效增加心输出量 2、在血管内停留时间长 3、有效改善微循环和组织灌注 胶体缺点： 1、降低肾小球滤过率 2、干扰凝血功能 Page ? * 复苏液体的选择 小结 晶体液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体 Page ? * 1980 New Generation HES 1915 World