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引 言
冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠状动脉性心脏病或冠心病(CHD),有时又被 称为冠状动脉病(CAD)或缺血性心脏病,近年又被称为冠状动脉粥样硬化血栓性心 脏病。心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综 合征。冠心病是西方发达国家的主要死因,其年死亡数可占总死亡数的 1/3 左右。但 由于对本病二级预防的加强和干预措施的得力,自 1968 年后,冠心病死亡率开始下 降。作为亚洲国家,我国目前冠心病发病率和死亡率仍处于较低发国家的行列,然而 和一些发展中国家一样,近 30 年来有升高趋势。以上海两所大综合性医院的资料为 例,20 世纪 50 年代占 6.78%,60 年代占 15.71%,70 年代占 26.03%,80 年代占 26.80%, 90 年代占 39.18%,80 年代和 90 年代均已成为第一位常见的心脏病病种[1]。故加强对 该病的防治和研究,尤其是开发中医药对冠心病心绞痛防治作用的研究,具有重要的 现实意义和巨大的社会经济效益。
药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术是现代西医治疗冠心病的三种方法。 其中药物治疗是最基本的手段。一项评价经皮冠脉介入治疗与理想药物治疗稳定性冠 心病患者的效果的 COURAGE 研究结果显示,两组之间在心绞痛、死亡或心肌梗死的发 生率无显著差异。表明稳定性冠心病药物治疗的基石地位不可动摇。动脉粥样硬化是 全身性疾病,不是局限性疾病。血运重建治疗针对的是局部病变血管,不是疾病本身, 是对症干预,不是对因治疗 [2]。而中医学理论体系,正是以整体观念和辨证论治为基 本特点的,这一特点在冠心病的治疗中具有显著的优越性。目前,中医药治疗冠心病 心绞痛已成为世界心血管界研究的新热点,对冠心病心绞痛的一级预防、延缓进展及 改善预后等均具有重要的临床意义。
冠心病心绞痛和心肌梗死,中医学称之为“厥心痛”、“真心痛”(《内经》)和“胸 痹”(《金匮要略》),认为是“心”气不足,“心”阳不振,以致寒凝、气滞、血瘀和 痰浊阻滞“心”脉,影响气血运行所致[1]。胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在心, 涉及肝、脾、肾等脏。其临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。根据祖国医学辨证论 治采用治标和治本两法。治标,主要以“通”为主,有活血化瘀、理气、通阳、化痰 等法;治本,一般以调整阴阳、脏腑、气血为主,有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑 等法 [3]。本研究旨在探讨益气疏肝活血法在治疗老年冠心病稳定型心绞痛方面的意义
和临床价值。《素问 上古天真论》有云:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更;……七
八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极……”;《千金方》又有: “老年之性,必持其老,无有籍在,卒多骄态,不循轨度。”《养老奉亲书》中也说, 老年人“形气虽衰,心亦自壮……不能随时人事随其所欲……等闲喜怒,性气不定, 止如小儿。”故老年人易见肝气虚疏泄失职,而致肝气郁结,气滞血瘀。“气为血之帅, 血为气之母”血瘀亦有碍气机正常运行,影响肝之疏泄,二者可相互影响而发病;肝 为心之母,母病及子,且本病多发于中老年人,患者年老体衰心肝气虚;又有《难经 七十七难》云:“见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气”。故在补肝气、疏肝 郁的同时,尤其注重活血化瘀、健脾养心药的应用。所以结合导师多年临床经验,自 拟金铃益气活血汤以治之。通过研究,进一步明确益气疏肝活血法对于胸痹肝虚血瘀 证的疗效,以期为胸痹治疗开辟一条新的道路。
临床研究
一、资料与方法
(一)诊断标准
1.西医诊断标准 参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[4]中关于慢性稳 定型心绞痛诊断及心绞痛严重度分级制定。
加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级:
I 级:一般体力活动不引起心绞痛,例如行走和上楼,但紧张、快速或持续用力 可引起心绞痛的发作。
II 级:日常体力活动稍受限制,快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒 冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以 一般速度平地步行 2OOm 以上或登一层以上的楼梯受限。
III 级:日常体力活动明显受限,在正常情况下以一般速度平地步行 100~2OOm 或登一层楼梯时可发作心绞痛。
IV 级: 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状。
2.中医肝虚血瘀证辨证诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]、《中 医诊断学》[6] 、《中医病证诊断疗效标准》[7]及《络病学》[8]的有关规定及相关临床 研究而制定。观察治疗前后症状体征变化,根据治疗前后症状体征积分多少判定疗效。
主症:胸痛和(或)胸闷。 次症:心悸、胁胀、善太息、情绪抑郁、疲倦乏力。 舌脉:舌淡紫或见瘀点瘀斑,脉(沉)细涩。
诊断标准:主症加 2
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