课件：支气管哮喘鉴别诊断.ppt

* [gasp;pant]∶呼吸深而快:喘息不止 [breathing spell]∶暂停活动、舒缓一段时间 趁敌人喘息之机,我们调来了增援部队 * bronchiolitis [7brCNkiEu5laitis] [医]细支气管炎 * 声带功能障碍（vocal cord dysfunction，VCD）是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患,主要表现为喘鸣或喘息，常常来呼吸内科就诊，易误诊为哮喘，从而导致许多严重后果，如过多长期应用系统性类固醇激素而引起副作用、频繁急诊、反复多次住院甚至施行了本不必要的气管插管、气管切开等。因此及时明确诊断具有重要意义。本文综述该病研究近况尤其是临床特征。 * 二、临床表现 1.症状：VCD主要症状是由气道阻塞引起的，如喘鸣、喘息、气促、咳嗽。也可感颈部疼痛、声音嘶哑、喉和胸部发紧、有时吞咽困难。喘鸣可与气促并存、也可单独存在。有时仅表现为慢性咳嗽。VCD症状常常因睡眠而缓解，但少数患者可因夜间发作而惊醒。 * 2. 体征：无发作时无体征。发作时于吸气期或呼气期出现喘鸣或喘息，声门产生的高调喘息音在全肺均可闻及而以喉部和大气道附近最响。有时最响部位不在喉部和大气道附近，喘息也不具有高调的特点，这时极似哮喘[5]。 * 4、X线检查：与哮喘不同，无通气过度。 5、肺功能检查：发作时表现为可变的胸腔外气道阻塞，吸气流速-容量环变得扁平[7]（见图1），50%VC时呼气流量（FEF50%）与50%VC时吸气流量（FIF50%）之比升高，如果伴有呼气期声门关闭或同时伴有哮喘则可见呼气流速-容量环下降支凹向横轴[8]。流速-容量曲线是VCD的主要检查之一，即使在无症状时仍有23%异常[4] VCD 单独存在时FEV1 (第一秒量)、FVC（用力肺活量）、 FEV1/FVC、PEF (最高呼气流速)正常，伴哮喘时则下降。 另外，肺功能检查结果的可变性也是VCD的特点。 * 6、喉镜：发作时喉镜示声带矛盾性运动是诊断VCD的金标准[4]。表现为吸气时因声带内收而使声门前2/3闭合而声门后部呈钻石状裂隙[8]（见图2），但这种特征性表现并不见于每个患者，因此无此征象不排除VCD的可能。声门异常活动还可表现为吸气期声门完全闭合 ，吸气期和呼气期两期声门均内收（双相VCD）。 但要注意的是，哮喘患者呼气期可产生轻度声带内收，这可能是适应性生理改变，不能误认为VCD[9]。 喉镜检查时最好能录象，让患者观察其声带的异常运动，有利进行宣教。为更真实地观察到声门异常活动，喉镜检查时不能使用镇静剂和麻醉剂，另外用于治疗哮喘的异丙托品气雾剂因为能抑制迷走神经而干扰声带活动，故也应避免使用。 喉镜结合闪频观测仪（闪频喉镜）不仅能观察声带运动，还可评价声带振动，在无症状时可观察到粘膜波动减弱、声带振幅降低等微细的改变[4]，这些结果提示VCD存在喉部持续的异常，只是在加重时才出现症状。 7、荧光透视法也可显示声带矛盾性运动，这为诊断VCD提供了一条非侵入性方法[6]。 8、激发试验：由于VCD发病快、持续时间短，因此发作时往往来不及进行肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对怀疑VCD者应进行激发试验，刺激物可为运动、乙酰甲胆碱、组胺或嗅觉刺激等[10、11]，但由于VCD多由心理因素引起，因此激发试验阴性不能除外VCD。 * 荧光透视法也可显示声带矛盾性运动，这为诊断VCD提供了一条非侵入性方法[6]。 8、激发试验：由于VCD发病快、持续时间短，因此发作时往往来不及进行肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对怀疑VCD者应进行激发试验，刺激物可为运动、乙酰甲胆碱、组胺或嗅觉刺激等[10、11]，但由于VCD多由心理因素引起，因此激发试验阴性不能除外VCD。 * 对于存在精神刺激因素的患者，特别是年轻女性，出现喘鸣而动脉血气正常，按哮喘治疗效果不佳者，应怀疑VCD或合并VCD。其确诊需作喉镜检查、肺功能检查。 * 所有能引起气道阻塞症状的疾病均需与VCD鉴别。首先需除外上气道器质性病变，如喉头水肿和肿瘤、声门下狭窄、双侧喉返神经麻痹、重症肌无力等。但VCD患者症状具有发作性，用力吸气流速-容量环提示胸腔外气道阻塞且具有可变性，气道阻力正常，结合全面细致的咽喉部和神经系统检查可基本明确有无这类疾病，必要时进行闪频喉镜、喉肌肌电图、头颅CT和MRI等检查[4]。 由于VCD主要表现为喘鸣、喘息，因此特别注意要与支气管哮喘鉴别。提示VCD的主要线索有：(1)在精神刺激因素下出现突发喘鸣或喘息，且按哮喘治疗无效；（2）发作时PaO2、SaO2、A-aDO2和PaCO2均正常，X线检查无通气过度；（3）对原患有哮喘的患者出现喘息极易被认为哮喘控制不佳所致，因此哮喘伴发VCD时较难诊