留学人员科技活动项目择优-九江市人力资源和社会保障局.docVIP

编号__________ 九江“留学人员成果转化支持计划” 申 请 表 (产业领域： ) 姓 名 工 作 单 位 转 化 团 队名称 隶 属 部 门 申 请 日 期 江西九江留学人员创业园领导小组办公室  填表须知 1、本表由江西九江留学人员创业园领导小组办公室统一提供。 2、对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰。 3、表内项目本人没有的，一律置空。 4、按照规定字数填写相关栏目，勿超出表格范围。以单独附件形式提供下述证明材料（验看原件，提供复印件）： 在国外获得学士以上学位的留学人员需提供①护照及留学期间全部出入境记录；②我国驻外使（领）馆教育机构出具的《留学回国人员证明》或中联办证明；留学前最后学历学位证书和职称证书；④个人身份证及一寸照片2张；⑤国（境）外学历学位证书（攻读学位类提供）；教育部留学服务中心出具的国（境）外学历学位认证书（攻读学位类提供）； 到国外进修、访问学者或其他类型留学人员除以上外还需提供①国内专业技术职务任职资格证书、学历、学位证书；②国外学历证书、进修证书以及成绩单和有关论文或成果证明；③原派出单位证明或国外研究机构出具的完成证明信。 5、还需提供①项目科技查新报告；②成果转化对接单位营业执照或法人证书；③其他有关材料，如知识产权证明、财务报表、完税证明等； 6、本表和附件一式二份，装订成册，均以纸质运转，报送所属县市区政府人力资源和社会保障部门（或市直主管部门）初审，再报送到九江留学人员创业园领导小组办公室。 7、填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。产业领域包括：①电子信息、②生物医药、③新材料、④新能源及节能、⑤资源与环境、⑥光机电一体化、⑦现代服务业、⑧其它。 一、申请人基本情况 姓名 申请类别 相 片 性别 民族 身份证/护照号 出生日期 出生地 从事专业 技术职务 毕业学校 毕业时间 取得学位 博导 是、否 留学国别 留学起止年月 现居住地址 邮编 电 话 E-mail 获国家奖励情况 获奖项目名称 奖励名称 等级 排名 获奖年度 主要学术兼职 学术团体名称 兼职时间 兼任职务 工作单位名称 隶属部门 单位类别 机关　　事业　　企业 联系电话 单位性质 全民　　集体　　个体　　合资　　外资　　其它 通讯地址及邮编 电子信箱 申请资助课题 申请金额 万元 课题性质 基础 　 应用 　开发 课题类别 二、申请人在国内外学习、进修、工作业绩简介（限1500字） 1、申请人学习、进修、工作情况； 2、最能代表申请人贡献和水平的论文、著作、设计、专利等，并注明发表时间、刊物名称、专利号等； 3、需要转化的成果、 核心团队简介。 三、申请成果转化项目计划书（限1500字） 1、成果转化的意义，成果转化的目标内容、拟解决的关键问题； 2、拟采取的转化方法、可行性分析； 3、预期目标成果，社会或经济效益； 4、已具备的成果转化条件。 单位基本信息 单位名称 成立时间 单位性质 注册资本 登记类型 单位负责人 员工人数 办公面积 厂房面积 月租金 主要股东构成 股东名称 （或姓名） 所 占 股 份 投资方式 国 籍 有无不诚信记录 转化核心团队介绍 单位概况 四、对接单位基本情况 五、经费预算 序 号 预算支出项目 金额（万元） 六、审核意见 同 行 专 家 意 见 签名： 年 月 日 所 在 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 县市区人力资源部门或 主 管 部 门 意 见 （盖章） 年 月 日 七、审批意见 专 家 组 评 审 意 见 对申请人业务素质、成果转化能力和意义、学术思想、转化方案设计、工作基础，以及资助经费数额提出意见。 （专家组盖章） 年 月 日 审批 意 见 资助金额（万元） （盖章） 年 月 日