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电子病历质量信息化管理模式探讨 ［摘要］病历在临床医疗质量评价体系中发挥着关键性和 基础性的作用。本文介绍了电子病历发展现状及应用过程中 存在的问题，并针对问题构建一个以电子病历为核心，HIS、 PACS、LIS、RIS为依托的电子病历质量管理体系，实现实时、 交互、全程的病历质量评价。质控体系的使用明显提高了监 控效率，改善了管控效果。 ［关键词］电子病历；质量；信息化管理 ［中图分类号］R197. 324 ［文献标识码］C ［文章编号］ 1673-7210 (2014) 01 (a) -0159-03 病历在医疗、教学、科研、医院管理、社会和商业医疗 保险理赔、医疗纠纷的法律依据、卫生统计、政府卫生监督 和改革以及企业资源规划9个方面发挥重要作用［1］。因此, 病历质量成为各级医院质量管理关注的焦点。我国住院病历 在经历了手工记录、计算机打印病历两个阶段后，部分医院 已经进入了电子病历(electronic medical recorder, EMR) 时代。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记 录，是病历的一种记录形式［2］。它已经成为临床信息的集 成平台，可以提供完整、安全、交换、可挖掘的临床信息源 [3]。 1电子病历的发展现状 1国外电子病历发展 发达国家高度重视电子病历的发展。2007年，美国区域 卫生信息化组织数量已达到数百家，37%的医疗机构实施了 电子病历［4］。英国、德国、荷兰、丹麦、芬兰等欧洲国家 在电子病历应用的广度和深度上均有独到之处，日常使用电 子病历的比例高达95%以上［5］。 1.2国内电子病历发展 我国电子病历发展起步比较晚。2009年中共中央、国务 院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出加快建设适应 卫生改革与发展需求的信息化体系，使电子病历取长足发 展。崔泳［6］报道，2010年大型医院中已经部署并使用电子 病历的占48. 05%。截至2012年1月底，全国32. 1%的二级 以上公立医院建立了较为规范的电子病历系统。北京、上海、 安徽、重庆等12个省（区、市）建立电子健康档案资源库, 上海、江苏、浙江等地的部分医院可通过省级卫生信息平台 实现电子病历共享。 2电子病历实施过程中存在的主要问题 电子病历在运行过程中存在一些问题，传统的病历质控 模式不能适应电子病历的发展，需要创新一种科学、全面的 质量管理体系。 1病历内容的雷同 模板是电子病历的一个重要功能，确实提高了病历的书 写效率［3］。如果简单、机械套用模板的内容，往往会忽视 病例的个体差异，不利于培养医生，尤其是实习医师和住院 医师科学的临床思维与临床决策能力；而且模式化的病历内 容，也大大降低了病历内涵和科研价值。 2.2病程记录不当复制 电子病历复制功能是一把‘双刃剑”，一方面方便医生 录入，另一方面，过多的拷贝、粘贴，不能客观真实地记录 患者病情变化、诊疗情况；忽视病例个性，造成千篇一律， 甚至出现病灶部位的描述张冠李戴，前后记录矛盾。 2.3记录、打印不及时或缺少手工签名 电子病历记录不及时或将病历储存在电脑中，打印不及 时，习惯出院时集中打印和手工签名。一旦住院期间发生医 疗纠纷，需要立即封存病案时，将使医院陷入被动局面。 3原有病历质控系统存在的问题 1无法实现实时监控 无法实现实时监控特别是运行病历只能现场检查。由于 运行病历存放在临床科室，多个部门的医务人员共同使用一 份病历，给质控人员现场质控带来不便；随着医院效益不断 增加，检查的工作量也逐年增加，所以仅能实现抽样质量管 理控制，管控效果比较差。 2事后质控为主 终末病历即使实现了 100%质控，但问题检查出来后，往 往患者已经出院，大多数情况只能对生产”问题病历的医 务人员进行考核处罚，持续改进的效果并不理想。 3.3质控面局限 原有的质控业务流程由于工作量大，决定了质控重点主 要针对病历书写格式是否完整等一般性质量问题进行检查， 使质控人员无暇顾及很多影响医疗质量的深层次问题。 4建立信息化电子病历质量管理系统 1管理部门理清思路 信息化电子病历质量管理体系是以电子病历为核心，以 HIS、PACS、LIS、RIS为依托建立的智能化电子病历质量管 理平台，目的就是实现电子病历全过程质量控制。首先，医 院管理层要认真学习、分析卫生部颁布实施的《病历书写基 本规范（2010版）》、《电子病历基本规范（试行）》以及本地 区病历书写的相关规范；其次，与信息技术管理人员共同研 讨，设计质控系统思路，最后，确定系统质控项目的标准。 4.2基础质量管理 4.2. 1建立电子病案书写规范和质量控制标准 全面阐释电子病历的应用方法及管理规定，建立质量控 制