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慢性心力衰竭诊疗适宜技术在基层医院推广 【摘要】心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后 阶段，随着人口老龄化的显现和冠状动脉事件后患者存活时 间的延长，慢性心力衰竭(CHF)的发病率逐渐升高，是危 害公共健康、临床预后差的综合病症。近10年来，随着分 子生物学的发展和大型临床试验结果的公布，CHF的治疗概 念有了根本性的改变，通过阻滞神经激素，阻断心室重塑的 恶性循环，改变衰竭心脏的生物学特性，并以循证医学为证 据，开辟了 CHF治疗的新纪元；但该适宜技术尚未能在基层 医院得到应有的推广运用。 【关键词】心力衰竭，慢性；药物治疗，适宜技术推广 心力衰竭是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变 化，导致心室充盈和射血障碍而引起一组复杂的临床综合 征，是各种心血管疾病发展的最后阶段。随着人口老龄化的 显现和冠状动脉事件后患者存活时间的延长，慢性心力衰竭 (CHF)的发病率逐渐升高，成为多种心血管疾病的最后通 道。随着分子生物学的发展和大型临床试验结果的公布，CHF 的治疗概念有了根本性的改变：CHF的治疗目的不只是局限 于短期内增加心肌收缩力，而是通过阻滞神经激素，阻断心 室重塑的恶性循环，改变衰竭心脏的生物学特性，改善心功 能，提高患者生存率和生活质量.卫生部从2001年至2010 年展开面向广大农村和基层推广适宜技术的第二轮十年百 项计划，其中，慢性心力衰竭规范治疗技术以循证医学为证 据，开辟了 CHF治疗的新纪元。为进一步加强广大基层医生 掌握并推广该技术，现将近10年来CHF的诊断和治疗简要 介绍。 1临床诊断 典型症状：休息或运动时出现气短、乏力或踝关节肿胀; 典型体征：心动过速、第三心音、肺部罗音、胸腔积液、颈 静脉压力升高表现、外周水肿等；辅助检查：静息状态下心 脏结构或功能异常的客观证据，心脏扩大、超声心动图可见 心脏结构或功能异常，脑钠肽(BNP)升高［3］。症状和体征 的确立是做出正确诊断的基石；BNP作为主要确诊手段，用 于诊断、病情分期、决定入或出院以及评估发生临床事件等 方面，BNP400ng/L诊断CHF可能性大；经过积极治疗后BNP 值仍居高不下则提示患者预后不良。 2 CHF分期评估及治疗原则 2005年9月，美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病协 会(AHA)将心衰按ABCD分期标准；2008年欧洲心脏病学会 (ESC)接纳了 ABCD分期。2009年4月，“ACC/AHA心衰指 南”传承ABCD分期方法，体现了 “从多种危险因素至终末 期心衰的完整心血管事件链”以及根据心衰发展阶段选择 治疗方法的概念，突出了防治结合的观点和对心衰认识、评 价、管理的整体理念。 A期：心力衰竭高危人群，但没有心力衰竭的症状、体 征和器质性心脏病的证据。这分期类病人包括：高血压病、 糖尿病，冠状动脉疾病、心肌病家族史或使用心脏毒性药物 者。治疗原则：系统健康教育，鼓励戒烟、戒酒和减肥，适 当的运动培训，治疗高血压、糖尿病、调节血脂紊乱等；对 无禁忌症并能耐受的患者，适宜使用血管紧张素转换酶抑制 剂(ACEI)o B期：有器质性心脏病变(心脏结构性病变)的证据， 但没有心力衰竭的症状。这个阶段的病人包括：心肌梗死、 心肌病、心脏扩大者、左心室收缩功能不全或心脏瓣膜疾病 同。治疗原则：A期采用的所有治疗原则；对无禁忌症并能 耐受的患者，适宜使用B受体阻滞剂和ACEIo C期：有器质性心脏病变的证据，并出现心力衰竭的症 状。这个阶段的病人包括：NYHA分级的各期病人。治疗原则: 系统的心力衰竭健康教育；A期采用的所有治疗原则；限制 钠和液体的摄入，保持理想的体重；对无禁忌症并能耐受的 患者，使用B受体阻滞剂、ACEI、利尿剂和地高辛。 D期：需要特殊治疗的终末期病人，如：持续静脉使用 正性肌力药物、使用机械循环装置、心肌移植或临终关怀的 病人。 3 CHF的治疗 3. 1非药物治疗 系统管理：纳入《健康档案》管理，针对不同的知识层 面，介绍心力衰竭的有关知识、防治方法以及坚持治疗的重 要意义［1］;介绍传统治疗和现代治疗预后的实质性差异， 明确告诉患者及家属良好的预后，树立患者及家属坚定长期 治疗的信心［2］。病因治疗，如心脏瓣膜疾病、缺血性心肌 病、心肌炎、甲状腺功能亢进等基本疾病的治疗。预防诱发 因素，指导病人改善生活方式，降低心脏继续损害的危险因 素，如戒酒、戒烟，限制水入量，低脂、低盐饮食。适当运 动训练可促进心脏功能的恢复，鼓励作动态运动，避免去适 应状态［3］。重度心衰患者，可在床边小坐，其他不同程度 的心衰患者可依据自身耐受情况而定，每日多次步行，每次 3至5分钟；心衰稳定，心功能良好者，可在医护人员的监 护下进行症状限制性有氧运动，如每周步行3至5次，每次 20至30分钟［4］。伴有严重睡眠低氧血症的心衰病