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慢性心力衰竭诊断与治疗现状 宝源然（云南省传染病专科医院老年科 云南昆明650301） 【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 （2013） 25-0120-02 慢性心力衰竭（CHF）是指任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心 肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起心肌结构和功能的变化，最后导致心 脏泵血能力下降不能满足机体代谢的需要。其5年牛存率与恶性肿瘤相近，据我 国的流行病学调查，在过去40年中，由于老年化、心血管危险因素的增加，我 国心衰引起的死亡增加了 6倍，患病率约0.9%,约900万患者，男0.7%,女1%, 女性稍多于男性，与西方国家有所差异，这与我国女性风湿性心脏病较多相关, 分布区域城市多于农村，北方多于南方，与高血压的分布一致。我国心衰病因: 冠心病45.6%,风心病18.6%,高血压12.9%。病人的死亡原因主要为：泵衰竭 59%、猝死13%、心律失常13%o欧美国家早在1995年就发布了慢性心力衰竭 诊断与治疗指南，在随后15年间共进行了 5次修订。我国于2001年首次发布了 慢性心力衰竭诊断与治疗指南，并在2007年进行了修订。 慢性心力衰竭的病理牛理机制是由多种因素如心肌梗死、心律失常导致 心肌损伤，初始的心肌损伤使心排量降低，心室充盈压升高，促使多种内源性的 神经内分泌和细胞因子激活，使血管阻力增加，心率加快，心肌重构。在慢性心 衰的发展过程中，内源性的神经内分泌和细胞因子的激活起了非常关键的作用。 因此心衰的治疗除了消除诱因及治疗原发疾病外，抑制神经内分泌过度激活是治 疗的关键。 2012年ESC根据近年的临床实践再次对指南进行了更新，其主要内容 包括：1、扩展了盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）的应用范围；2、窦房结抑制 剂伊伐布雷定的新适应证；3、对CRT的适应证由心功能III级调整为II级，但QRS 间期的要求更为严格，最好ge;150ms:4.对有存活心肌的患者积极进行血运重 建；5、心室辅助装置应用适应症增宽；6、瓣膜病经皮介入治疗。 一、慢性心衰诊断流程 慢性心力衰竭要根据左室射血分数是否降低分为射血分数降低性心衰 和射血分数保存性心衰，射血分数降低性心衰的诊断必需满足3个条件：心衰症 状、体征及LVEF降低；而射血分数保存性心衰的诊断除症状、体征外，LVEF值 基本正常，但必需有左室肥厚，左房增大，舒张功能异常的超声检查证据。 1、 原发性心脏病诊断： 心脏病的诊断主要依据病史、体征及相关检查(含心电图、胸片、心脏 超声左心功能)；特殊检查还包括：核素心室造影及核素心肌灌注显像，冠状脉 动造影；据此来判定心脏病性质及程度， 2、 心功能不全的程度判定： 按NYHA心功能分级可分为I至IV级，I级，指日常活动无心衰 症状；II级，指日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)；III级，指低于日常 活动出现心衰症状；IV级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF 与心功能分级症状并非完全一致。[1] 按运动耐量评估：最常用是6分钟步行试验，此方法安全、简便、 易行，已在临床上应用，不但能评定患者的运动耐量，而U可以预测患者预后。 SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短和长的患者在8个月的随诊期间，死亡 率分别为10.23%和2.99% (P=0.01),心衰的住院率分别为22.16%和1.99 (P＜ 0.0001), 6分钟步行距离＜300m,提示预后不良。根据美国的卡维地洛设定的 标准；6分钟步行距离＜150m为垂度心衰，150m至450m为中度心衰，＞450m 为轻度心衰，可作为参考;[2] 液体潴留评估：液体潴留对决定利尿剂使用十分重要，如短期体 重增加为液体潴留可靠指标，患者应每天称体重，做好详细记录，如体重增加人 于10%,可见明显水肿。 生化指标评估：血BNP是监测病人心衰敏感的可靠指标，慢性心 衰包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高，伦敦一项心 衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为 97%、84%、97%和70%。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP 正常的呼吸困难基本可除外心源性，BNP的数值与心衰程度正相关，BNP 400ng/ml,心衰可能性比较大，BNP100ng/ml,可排除心衰，高水平的BNP预示 严重的心血管事件，包括死亡的发生；经治疗如BNP水平下降，提示预后良好。 ⑶ 心脏同步检测：心脏同步检测对心衰的影响近年来受到关注，心 脏收缩失同步可加重病人的心功能不全。房室不同步，P?R间期延长，左室充盈 压下降，双室不同步或室内不同步，QRS 120ms,尤其是QRS150ms, CLBBB 对心室功能影响更大。 二、 慢性心衰分期 慢性心