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儿科见习 小儿腹泻与液体疗法 病案分析一 男，2岁 因发热、腹泻2天入院。 作为一名儿科医师，你该怎么办？ 病案分析一 第一步：问病史 2天前无明显诱因突然出现发热、排便次数增多，开始为黄色水样便，每次量多，发热当晚开始排血水便，并伴有特殊臭味，同时伴有阵发性腹痛，无呕吐。 患者去当地诊所看病，诊断为“急性肠炎”，给予“氨苄青霉素”静脉点滴。但发热持续不退，体温在38-39℃之间波动，同时解大量血水样大便，已12小时无尿，于今日转入我院。 病案分析一 第二步：做体查 T38.8℃，R 28次/分，P 108次/分，BP68/47mmHg。 急性重病容，精神差，嗜睡，面色苍黄。 皮肤弹性差、有花纹，四肢冰凉，眼眶明显凹陷，唇粘膜干燥。 口唇樱桃红，呼吸深大，双肺呼吸音清。 心率108次/分，心音钝。 腹软，无明显压痛，肝肋下1cm，脾未及，肠鸣音弱。 双膝反射未引出。 病案分析一 问题1：患儿初步诊断及诊断依据？ 急性重型小儿腹泻 (出血性大肠杆菌所致？) 重度脱水 重度代谢性酸中毒？ 低钾血症 ？ 病案分析一 问题2：下一步需做的实验室检查？ 大便常规：RBC 3+/HP 血常规：WBC 6×109/L，N 80％，L 20％ 血E6A+CO2CP：Na+130mmol/L，K+3.1mmol/L，CO2CP 8mmol/L 大便培养 可作血气分析 病案分析一 问题3：治疗原则？ 饮食治疗：米汤或白米稀饭 抗生素治疗：头孢三代（皮试） 微生态治疗：金双歧片 肠粘膜保护剂：思密达 液体疗法 病案分析一 问题4：液体疗法的实施？ BW=2×2＋8＝12kg 补液总量=1800ml～2160ml（取2000ml） 扩容 补充累积损失量 维持补液阶段 定量 240ml 760ml（已减扩容量） 1000ml 定性 2:1溶液 1/2张（3:2:1） 1/3-1/4张 或1.4%碳酸氢钠 定速 30-60min内 8-10ml/(kg.h) 5ml/(kg.h) 100ml/h 60ml/h 病案分析一 问题5：开出具体输液处方？ 第1个24h输液处方： 1.4%碳酸氢钠 80ml ivgtt st N.S. 160ml 30-60min内 10%G.S. 380ml N.S. 255ml ivgtt Qd×１ 1.4%碳酸氢钠 125ml (100ml/h ，见尿补钾,用10%KCl配成 0.2%浓度缓慢静滴) 10%G.S. 700ml ivgtt Qd×１ N.S. 200ml (60ml/h ，见尿补钾,用10%KCl配成 1.4%碳酸氢钠 100ml 0.2%浓度缓慢静滴) 惊跳补钙、补镁 思考题 什么是生理性腹泻？ 什么是抗生素诱发的肠炎（抗生素相关性腹泻）？ 什么是口服补液盐？其配方？适应症？ 各种腹泻的发病机制？ 各种特殊肠炎的临床特点？ 静脉补液常用的液体？ 如何判断脱水的程度/性质?代酸的临床特点及分度?低钾血症的临床特点及处理?低钙血症的临床特点及处理? 口服补液 ORS配方： 低渗透压配方（2002年WHO推荐） 氯化钠 2.6g，枸橼酸钠 2.9g，氯化钾1.5g， 葡萄糖 13.5g，加水至1000ml配成。 总渗透压245 mOsm/L（张力约2/3张） 注意：ORS用于补充继续损失量和生理需要量时应适当稀释 * * 小儿腹泻机理 渗透性腹泻 渗出性腹泻 分泌性腹泻 肠道功能异常性腹泻 吸收障碍 病毒性肠炎 直接侵袭 侵袭性肠炎 分泌障碍 肠毒素性肠炎 细菌上移 非感染性腹泻 小儿腹泻病因鉴别 停抗生素 抗炎 抗炎 自限性 治疗 3-7天 3-8天 病程 有 有 明显 一般无 中毒症状 黄绿色水样便，黄白色伪膜 海水样或暗绿色，臭 蛋花样，粘液，臭 水样、蛋花样 不臭 大便 泻 泻 先泻后呕 先呕后泻 呕泻关系 伪膜性小肠结肠炎