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腹膜后腹腔镜治疗23例肾癌患者应用体会 摘要目的：探讨腹膜后腹腔镜治疗肾癌患者的临床疗 效。方法：采用腹腔镜经腹膜后途径对23例肾癌患者行肾 切除术，观察手术时间、术中出血量、手术并发症及术后一 般情况。结果：本组23例患者均1次手术成功，手术时间 91?156分钟，平均98. 5±12. 3分钟，术中出血量25?75ml, 平均48. 6±14. 2mlo术后病理结果透明细胞癌22例，嫌色 细胞癌1例。术中、术后均未输血，1例术中分离粘连时腹 膜撕裂，气腹针腹腔减压后缝合腹膜裂口。所有患者随访 12?24个月，无肿瘤复发及切口种植转移。结论：腹膜后腹 腔镜下肾切除术微创、安全、有效。 关键词肾切除术腹腔镜腹膜后肾癌doi : 10. 3969/j. issn. 1007-614x. 2012. 30.084 随着腹腔镜设备、手术器械及操作技术的不断改进和完 善，经后腹腔途径腹腔镜下单纯肾切除术、肾癌根治术、肾 输尿管切除术以及肾部分切除术等已获得成功［1, 2］。2009 年2月?2011年11月收治行经后腹腔途径腹腔镜下肾切除 术患者23例，取得了良好效果，报告如下。 资料与方法 本组患者23例，男18例，女5例；年龄27?57岁， 平均41.5岁。临床表现为腰部隐约胀痛或无明显症状，由健康查体时发现，伴肉眼血尿5例，伴有肾绞痛2例。所有 患者术前B超、静脉肾盂造影及螺旋CT多期增强检查高度 怀疑肾癌，术后均得到病理证实。所有患者肿瘤病灶数目为 26个，均位于单侧肾脏，右侧16例，其中3例有两个病灶, 左侧为7例，均为单发病灶，肿瘤直径均〈5cm, CT检查未见 腹腔淋巴结转移，B超、胸片未见肝肺转移。 治疗方法：本组所有患者均行腹膜后腹腔镜肾切除术。 术前做好充分的围手术期准备，常规留置尿管。全麻成功后, 患者取健侧卧位，抬高腰部。在腋后线肋缘下2cm处作一约 2cm切口 2cm切口（A点），用血管钳分开各肌层, 暴露腰背筋膜进入 后腹腔；示指插入腹膜后间隙并推开腹膜，经此切口将气囊 置入腹膜后间隙，充气500?800ml,压迫3?5分钟后放气 取出气囊。在示指引导下于腋中线骼燈上方2cm （B点）置 入直径10mm Trocar；同法在腋前线肋缘下（C点）置入直 径12mm Trocaro再于A点置入一次性12mm Trocar,用7 号丝线缝合切口防止漏气。于B点处连接气腹管，充入C02, 气压维持在1. 99kPa,腹膜后空间建立完成，置入30°腹腔 镜。于A点和C点分别置入电钩或超声刀及分离钳或吸引器 杆。用电钩或超声刀纵行切开肾周筋膜、肾周脂肪，显露肾 实质，沿肾周脂肪和肾包膜之间的相对无血管平面，以钝性 锐性相结合分离的方法游离肾脏，游离次序依照肾背侧面、 腹侧面、肾上极、肾下极、输尿管、肾内侧缘及肾蒂的顺序 游离。进一步辨认侧腹膜与Gerotacs筋膜界限，游离肾脏 内侧，沿Gerotacs筋膜外向上游离肾脏上极，右侧注意保 护十二指肠及腔静脉，左侧注意保护胰尾、脾脏等。完全游 离出肾脏后于肾下极内侧找到输尿管并将其游离至低位，远 端Hemo 1 ok夹夹闭后离断。游离肾动、静脉，分别用Hemo 1 ok 夹夹闭后离断。仔细辨认腰大肌、膈肌、侧椎筋膜、肾周筋 膜、前、后腹膜返折等解剖标志，在腰大肌与肾周筋膜间隙 钝性游离肾脏背侧，上至膈肌，下至骼窝，沿腰大肌向深面 分离。完全切除肾周筋膜、脂肪及肾脏。将切除的肾脏标本 放入无通透性的自制塑料标本袋中，于适当扩大的骼端上截 孔取出，经该孔放入引流管于肾窝引流，关闭穿刺孔。术后 常规予抗生素防治感染。观察患者的手术时间以及术中出血 量、手术并发症情况及术后一般情况。 结果 本组23例患者均1次手术成功，手术时间91?156分 钟，平均9 5±12. 3分钟，术中出血量25?75ml,平均 48. 6±14. 2mlo术后病理结果透明细胞癌22例，嫌色细胞 癌1例。术中、术后均未输血，1例术中分离粘连时腹膜撕 裂，行气腹针腹腔减压后缝合腹膜裂口。余病例无腹腔脏器 损伤、膈肌损伤及皮下气肿等并发症。术后第1天即可进食, 体检显示肠功能正常，患者均获得甲级愈合，7?9天拆线。 术后24?72小时拔除引流管；术后12?24小时进流食；1? 2天下床活动；5?9天出院。所有患者随访12?24个月， 无肿瘤复发及切口种植转移。 讨论 肾脏为腹膜后位器官，经后腹腔途径行肾切除术，对腹 腔脏器干扰少，比经腹腔途径更直接，而且泌尿外科医师比 较熟悉该入路解剖层次，尽管后腹腔途径存在手术空间及视 野相对狭小、解剖标志不明显等缺点［3］。腹膜后腹腔镜下 肾切除术具有对其他脏器干扰小、出血少，能实现全方位观 察以显露边角区域，使手术操作简单化，且对于肾癌患者无 腹腔污染或肿瘤种植的