腹膜透析相关性腹膜炎的防治.docxVIP

腹膜透析相关性腹膜炎的防治 黄群 郑红梅 卢世红 陈金 任郁(天津市大港油FH总医院300280) 【摘要】随着大家对腹膜透析认识的不断提高以及双联系统等先进的腹膜透析 技术的广泛应用，腹膜透析相关性腹膜炎己不再是腹膜透析的瓶颈问题，但是腹 膜炎依然是导致腹膜透析患者退出的关键性问题之一，值得高度关注⑴。腹膜 透析相关性腹膜炎的防治应该是从腹透管置管开始的，包括预防性抗牛素的使用、 腹膜透析管相关性感染的预防、患者的强化培训、腹膜炎的早期快速诊断、给药 途径与疗程，以及拔管指征等。临床医生应根据最新的治疗指南及研究进展，结 合患者的个体特点进行综合判断，以期达到最佳的治疗效果。 【关键词】腹膜透析 腹膜透析相关性腹膜炎 防治 【中图分类号】R656.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 (2013) 29-0125-02 腹膜透析相关性腹膜炎的预防 1.1预防性抗牛素的使用 国际腹膜透析学会(International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD)的指 南［2］及 2004 年澳大利亚指南(The CARI Guidelines-Caring for Australians with Renal lmpairment)［3］均推荐在腹膜透析导管插入前预防性的使用第一代头泡菌素，以 减少腹膜炎的发病率。有研究发现⑷，腹透置管术前静脉注射抗牛素可减少早 期腹膜炎的发牛率，而患者鼻部携带金黄色葡萄球菌与发牛腹膜透析相关性出U 感染、隧道炎及腹膜炎危险增加有关。因此，ISPD和CAR1指南均推荐鼻内应用 莫匹卡星。 1.2腹膜透析管相关性感染的预防 腹膜透析管的类型影响腹膜透析相关性腹膜炎的发牛率。Strippoli等⑸ 研究发现，腹膜透析管分离系统(disconnect system)的使用是唯一能有效降低腹膜 透析相关性腹膜炎感染率的措施。 1.3患者的强化培训 接触性污染仍然是腹膜透析相关性腹膜炎发生的主要原因。林建雄等⑹ 研究结果显示，操作不规范是引起腹膜透析相关性腹膜炎发生的重要原因，占 53.1%o因此对患者进行正确的教育培训、严密的随访监督以及再培训再教育是 预防腹膜透析患者发生腹膜透析相关感染的关键措施之一。 2腹膜透析相关性腹膜炎的诊断 浑浊的腹膜透析液提示腹膜炎，但诊断须依据以下三点中的两点以上： 腹膜透析液浑浊，且白细胞计数gt;100 / mm3,中性粒细胞分类gt;50%。 腹痛、发热、恶心、呕吐等症状。③腹膜透析液的细菌培养或Gram染色阳性。 腹膜炎的患者多数符合以上诊断标准。腹膜透析液的细菌培养或Gram染色能早 期确定病原体，指导经验性治疗。但细菌培养阳性率不高，且培养周期较长，因 此腹膜炎的诊断主要依据前两项标准。要提高腹膜透析液的细菌培养及Gram染 色的阳性率，提倡将患者使用抗生素前的第1袋腹膜透析液送检。此外，临床病 史、发热和血象的增高及其他典型的感染症状都为腹膜炎的及时诊断提供了依据。 在临床实际工作中，应注意鉴别一些非感染性因素导致腹膜透析液浑浊的情况， 如化学性因素对腹膜的刺激，过敏等因素导致的嗜酸性粒细胞增多，各种原因导 致的腹腔内出血，胸导管阻塞产生的乳糜性腹水，以及腹腔内肿瘤等因素，另外 应注意在患者干腹一段吋间后首次引流岀的腹膜透析液也可呈浑浊状态，并不代 表一定是感染的出现⑺。 3腹膜透析相关性腹膜炎的治疗 3.1导管出口和隧道感染的治疗 ISPD2005年指南推荐及吋、积极治疗导管岀口的感染，尤其是易致腹 膜炎的金黄色葡萄球菌及绿脓杆菌相关的感染，指出除外多重耐药的金黄色葡萄 球菌外，口服抗生素治疗导管岀口和隧道感染的疗效与腹腔内注射相当。CARI 指南⑻提岀抗生素的选用应覆盖可能的致病菌，而不是依据抗生素本身疗效的 强弱。Flanigan等⑼的研究指出，腹内注射万古霉素联合口服利福平治疗此类感 染的效果等同于腹内注射万古霉素联合口服复方新诺明（治愈率分别为86%和 89%) o 3.2腹膜炎的治疗 3.2.1初始抗生素的治疗 一旦考虑患者出现腹膜炎，在留取标本后应立即开始抗感染的治疗。抗 生素使用的时间不得推延至12小吋以后，在腹膜炎的初始抗生素治疗方面，应 采取“倒阶梯”的治疗方式，即使用广谱强效的抗生素，并要求可以覆盖绝犬多 数的革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌，韩庆烽等［10］经典的处方是头孑包卩坐II林和头泡 他卩定的联合配伍。IPSD和CARI的指南均提倡一旦怀疑腹膜炎吋应及时经验性地 使用覆盖革兰氏阳性和阴性菌的抗生素。IPSD的指南进一步建议，应依据局部致 病微生物及其耐药性，并遵循“中心个体化”思想，即各个腹膜透析中心应根据 病原体对抗生素的敏感情况来选用抗生素。初始治疗24?48小时后，可得