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胸外伤迟发性血气胸的外科治疗 孟宪鹏刘战国孙洪军孙毅 (江苏省徐州市沛县人民医院胸外科221600) 【摘要】目的探讨胸外伤迟发性血气胸的临床特点及早期诊断和治疗。方法 回顾性分析2 2例胸外伤迟发性血气胸患者的诊治经过。结果 木组患者16例 行胸腔闭式引流，4例开胸手术，2例采用胸膜腔穿刺治疗，无死亡病例。结论 胸外伤迟发性血气胸患者大多可采用胸腔闭式引流术治愈，对出血量大、快或合 并胸壁浮动者应积极釆取开胸手术治疗。 【关键词】胸外伤 迟发性 血气胸 外科治疗 【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 (2013) 18-0376-02 胸外伤后血气胸临床上常见，诊断多不困难，但迟发性血气胸需引起重 视，一旦漏诊或误诊后果严重。胸部创伤后当时无血气胸表现，首次X线胸片检 查阴性，48小时后出现血气胸者称迟发性血气胸⑴。少量渗血及漏气临床症状 不明显的患者，可自行吸收⑵，容易恢复，未选作本组分析病例；严重者可危 及生命，因此在胸外伤治疗时应注意迟发性血气胸的存在。我院从2010年2月 至2011年6月共收治迟发性血气胸22例，现报告如下： 1临床资料 1.1 一般资料 木组共22例，男18例，女4例。年龄15-89岁，其中＜60岁16例， 洋;60岁6例。交通肇事伤13例，高处坠落伤4例，胸部刀刺伤3例，挤压伤 1例，跌伤1例。 1.2损伤情况 血气胸出现时间:外伤后2天门例，3?5天9例，7天以上2例。单侧 血胸14例，双侧血胸8例；血气胸7例，单纯性气胸0例。隐匿型16例，突发 型6例。合并伤：肋骨骨折15例，四肢骨折、锁骨骨折6例，合并腹腔脏器损 伤3例，1例肝破裂，2例脾破裂，合并颅脑损伤5例。 2结果 本组行胸腔闭式引流16例，4例开胸手术，其中肺叶切除1例，3例开 胸止血、肺挫裂伤修补同时用肋骨接骨板行肋骨固定术，2例采用胸腔穿刺治疗, 无死亡病例。 3讨论 外伤性迟发性血气胸是指受伤后的早期并无血气胸，而在经过一段吋间 才发生的血气胸，通常多在24小吋后逐渐形成，最长时间2?3周。本组病例多 在1周内发现，最长的一例为2周。 迟发性血气胸的形成机制：胸部外伤后无论胸壁损伤或肺及纵膈、横隔 损伤均可发生迟发性血气胸。①胸壁因素：单纯胸壁软组织损伤，出现组织水肿、 渗血；单纯肋骨骨折除软组织水肿渗血外，骨折断端刺伤胸壁出现局限性血肿破 裂岀血⑶。②肺及纵膈、横隔因素；肺挫裂伤及肺内血肿破裂，均可引起迟发 性血气胸。③开放性胸外伤病人在为其进行清创缝合时由于手指或止血钳探查创 道过程中，会使已封闭小血管断的血凝块脫落导致再出血。如探查不当或操作粗 暴可造成损伤加重或新的损伤，胸部刀刺伤，体表伤口小而创道深，多有胸壁肌 肉或肋间肌的断裂出血，甚至伴有肋间血管的损伤，有吋皮肤创口草率缝合，术 后创腔继发出血，血肿逐渐增大，张力越来越高，由于胸部皮肤裂伤口已缝合, 血肿终将突破进入胸腔形成迟发性血胸［4］。有吋清创过程中发现创道肌肉出血, 手术野暴露欠佳，又难以找到明显的出血点，止血困难，盲目缝扎止血，因此开 放性胸外伤清创时必要时扩大创口，清楚暴露手术野，仔细缝合彻底止血后再逐 层缝合伤口。另外开放性胸外伤清创缝合后变为闭 合性胸外伤致胸膜腔内压力骤减，是引起这种继发性出血的直接因素之一⑸。 胸部外伤病人常会以较快的速度被送往就近医院，就诊距受伤吋间短，而入院后 常规行X线胸片检查，若为胸壁伤口的慢性出血，或者是肺挫裂伤，胸腔脏层胸 膜下出血，早期病人胸腔内积血不多，在胸腔积液v300ml时，常规X线胸片可 能无明显异常，造成假阴性结果，而被漏诊或误诊，从而延误治疗。因此胸部外 伤在初诊吋经X线胸片检查没有血气胸，也应严密观察2?3周，其至更长时间， 一旦出现胸闷、呼吸困难、血压下降甚至休克征象，应高度怀疑迟发性血气胸。 迟发性血气胸根据发生过程分为隐匿型和突发型，临床表现的共同特点是：伤后 早期胸部情况较轻微，或仅有胸痛、胸闷，胸部听诊和X线胸片检查正常，于数 小时甚至几十天后逐渐出现呼吸困难并进行性加重，若为突发型往往以张力性气 胸为特征，在剧烈咳嗽、呕吐等诱因后突然出现呼吸困难、发纟甘、甚至休克。本 组6例突发型迟发性血气胸中有2例表现为剧烈咳嗽后突然出现呼吸困难，1例 多发肋骨骨折起床活动后出现皮下气肿、血气胸。 由于患者初诊时症状和体征较轻，多数因病情发展缓慢使患者主诉较少, 一旦岀现呼吸困难，又容易误诊为肺不张和创伤性湿肺，这给及时诊断和治疗造 成困难。我们体会，凡遇胸部损伤均应警惕延迟性血气胸，重视主诉和伤后动态 观察，应注意以下几点：①没有肋骨骨折的患者也有可能出现迟发性血气胸；② 警惕剧烈咳嗽、全麻或者呼吸机治疗时血气胸的发生，尤其是张力性气胸的发生； ③伴有纵膈阴影增