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股骨干不愈合的治疗进展 尹英超 张瑞鹏 金霖 侯志勇 张英泽 河北医科大学第三医院创伤急救中心 作者简介：尹英超（1990-）,男，研究生在读，河北医科大学第三医院创伤急 救中心，050051。 收稿日期：2017-06-07 基金：河北省高等学校创新团队领军人才培育计划（LJRC008） Received： 2017-06-07 股骨干骨折是临床常见的骨折之一，多由高能量损伤导致。交锁髓内钉是目前治 疗股骨干骨折的首选方案丄口。尽管外科技术和骨折固定方式有了显著的进步， 但股骨干骨折内固定术后骨折不愈合率仍高达8%~23%及1。股骨是人体最长的骨 骼，且是下肢主要的负重骨。股骨骨折术后骨折不愈合将导致功能障碍及严重的 残疾，这不仅对患者的日常生活和家庭经济造成巨大的困扰，同时也给骨科医 师带来治疗上的挑战。 1骨折不愈合的定义及分型 美国食品及药物管理局将骨折不愈合定义为：自受伤以后至少9个月骨折未愈合, 且近3个月内骨折无进一步愈合的征象固。但最近一些学者认为，应根据不同 的骨折部位、受伤特性及周围软组织覆盖情况，将骨折的愈合时间延长至4~12 个月［4］。 Weber和Cech等固学者基于骨折断端是否有活力及愈合的潜力，将骨折不愈合 分为:肥大型和萎缩型。其屮肥大型骨折不愈合是其骨折断端周围血供良好，富 有活力，骨折断端不稳定为导致该类骨折不愈合的主要因素。肥大型骨折不愈合 又可以分为:象足样骨折不愈合、马蹄样骨折不愈合和营养不良性骨折不愈合。 萎缩型骨折不愈合是骨折断端血运差，失去牛物活性，骨痂极少形成。其乂可以 细分为:楔形扭转型骨折不愈合、粉碎性骨折不愈合、缺损型骨折不愈合及萎缩 型骨折不愈合。 2诊断及评估 骨折的愈合情况需经过临床和影像学双重标准进行判断。临床诊断方法包括对患 者外伤史的询问和详细的查体，可通过检查远端肢体脉搏、皮温或毛发的分布来 评估肢体血运情况凹。如患者诉骨折部位疼痛或查体可见异常活动，则应高度 怀疑骨折不愈合。而正侧位及45°斜位的X线片可诊断岀绝大多数的骨折不愈 合。必要时可在透视下检查骨折断端的活动度。CT断层扫描可更精确的诊断出 骨折不愈合也。放射性元素骨扫描可用来鉴定骨折断端是否存在活性。 一旦被诊断为骨折不愈合，第一步要做的是评估该病例的复位、I古I定方式、肯折 类型及软组织情况。假如为开放性骨折，应考虑是否清创彻底及软组织的覆盖情 况。第二，要详细询问患者的既往史及用药史;是否存在糖尿病、类风湿性关节 炎、艾滋病、肾病、呼吸系统疾病等慢性疾病;是否服用非當体抗炎药 (non-steroidal antiinf 1 animatory drugs, NSAIDs)药物;是否抽烟、酗酒。第 三，评估患者血清维生素D水平，及甲状腺、甲状旁腺和生殖激素的功能。第四, 评估感染的可能性，包括：白细胞(white blood cell count, WBC)、红细胞沉 降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP)等实验室检查，必要时可术屮取骨不连部位的组织进行菌培养。 3骨折不愈合的危险因素 3. 1患者相关的危险因素 3. 1. 1新陈代谢、内分泌及其他系统性因素 骨代谢的重要性逐渐被认识，并被认为是骨折治疗的一个重要组成部分。 Brinker等宜对37例骨折不愈合患者进行了内分泌检查，研究发现:31例(84%) 患者有代谢或内分泌异常，65%的患者被检查出存在一种以上的内分泌或代谢疾 病。其中，87%存在维牛素D缺乏或钙代谢异常，24%有甲状腺功能紊乱，22%有 生殖激素紊乱，13%有垂体功能失调，11%有甲状旁腺功能紊乱。66%~86%的骨折 患者血清25-疑维生素D小于30ng/mL, 40%~53%的患者小于20ng/mL［9-10］。然 而，虽然动物实验表明补充维生素D对于骨折愈合有积极影响，但人体实验研 究结果尚存争议IUL除此之外，胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病、类风 湿性关节炎、HIV感染均与骨折不愈合有关联止2垃1。 3. 1.2 烟草及 NSAIDs Scolaro等［14］对吸烟及骨折不愈合进行Meta分析，结果表明：吸烟可增加骨折 不愈合的风险，尤其是对于开放性骨折和胫骨骨折。吸烟同样会延长骨折愈合的 时间，增加浅表和深部感染的发生率。Jeffcoach等［15］对1 901例长骨骨折患 者进行回顾性分析，发现服用NSAIDs的患者骨折不愈合的发牛率增加了一倍。 3.2骨折治疗的相关危险因素 不坚强的骨折固定方式或内固定物失败，均会导致术后骨折断端微动。当骨折周 围血运较丰富时，可形成肥大型骨折不愈合。开放性骨折、过度扩髓或过多的骨 膜剥离均会破坏骨膜的血运IM