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胰腺癌的临床诊断与鉴别诊断探讨 石伟 (辽宁省鞍山市铁西区人民医院114013) 【中图分类号】R735.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2012)47-0098-02 【摘要】目的讨论胰腺癌的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进 行诊断并鉴别。结论对胰腺癌高危人群用血清胰腺癌标志物进行初筛，结合临 床表现，对疑有胰腺癌的患者，先做B超检查，如胰腺轮廓形态有改变，胰腺内 有低密度区，胰管扩大及胆?总管增宽、胆?囊胀大，则胰腺癌可能性大，此时可用 CT或MRI检查证实，可再继续进行ERCP检查或直接剖腹探查。在B超或CT引 导下作针穿刺细胞学检查、基因诊断或加作选择性动脉造影可以明确病变部位、 范围和估计手术切除的可能性。 【关键词】胰腺癌诊断 胰腺癌是消化系统较少见的恶性肿瘤，因其初临床表现无特异性，患者 常不能得到早期诊治，其恶性程度高，转移早，治疗效果不理想。大多数病例于 诊断1年内死亡，术后5年生存率仅2%左右。 流行病学 胰腺癌是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，占全身癌的1%?4%,消化道 肿瘤的8%?10%。近年来胰腺癌的发病率明显升高。发病年龄以45?65岁多见， 男女之比(1.5?2)： lo 病因 ⑴吸烟。 遗传因素：遗传性胰腺炎这种常染色体显性遗传疾病的患者约1/3 会发牛胰腺癌，非息肉病结肠癌综合征家族的胰腺癌发牛率明显增高。这两种遗 传性疾病都是胰腺癌发牛的危险因素。 糖尿病：在需用胰岛素控制症状的糖尿病患者，胰腺癌发病率比健 康成人高2?3倍，女性糖尿病患者更易患胰腺癌。 饮食：流行病学调查表明，胰腺癌的发病率与饮食中动物脂肪含量 有关，高甘油三酯、高胆固醇、低纤维素饮食可促进或影响胰腺癌的发生。 环境因素：长期接触某些重金属、焦炭、石棉、干洗剂中的去脂剂 等化学制剂的人员胰腺癌发病率明显增加。其机制可能是这些物质经皮肤及黏膜 吸收后，在肝脏中被代谢为致癌物质后排泄于胆汁中，并反流入胰管而诱发胰腺 癌。 其他：在胰腺癌的危险因素中，年龄大于55岁的男性，吸烟，遗传 性胰腺炎，非息肉病结肠癌综合征，糖尿病是肯定的危险因素；不合理饮食、化 学物接触是可能的危险因素;慢性胰腺炎、胰结石、胆囊切除术等因素难以确定。 胰腺癌的发生可能并非是单一因素作用所致，而是多种因素长期共同作用的结果。 ?病理生理 胰腺癌按发生部位分为胰头部周围癌、膜体癌和膜尾癌。因胰头部包括 壶腹乳头及胆总管下段，因此又将胰头部周围癌分为胰头癌和壶腹周围癌(包括 乳头壶腹癌、胆总管下段癌)。胰腺癌发生于胰头部多见，约占60%,胰体尾部 癌约占29%,全胰腺癌约为ll%o 胰腺癌的大体形态表现取决于病程早晚。发现较早，癌肿常不大，直径 一般为2?5cm,进展期者，癌块直径可达5?7cm,尤以胰体尾部癌多见。胰腺 肿瘤切面多呈灰白或淡黄白色，不规则形态。胰腺癌人多数起源于导管上皮细胞， 只有少数发生于腺泡细胞。导管细胞癌特别容易侵犯神经及神经周围淋巴管，从 而刺激神经纤维，引起临床上最常见的上腹部隐痛不适的症状。腺泡细胞腺癌少 见，多数腺泡细胞癌分化差，确诊吋常伴有广泛转移和静脉血栓形成，预后差。 胰腺癌由于生长较快，加之胰腺有丰富的血管及淋巴管，而且缺乏包膜，往往较 早发生转移，早期常直接浸润胆总管、门静脉、腹膜后组织及十二指肠并转移至 局部淋巴结，晚期可累及腹膜、胃、胆囊和肝脏。胰体尾癌入脾静脉而发生广泛 的远处转移。 ?分期 临床实用的标准有国际通用的TNM分期法和Hermreck分期法。后者将 胰腺癌分为四期。 I期：肿瘤仅位于胰腺原位。 II期：肿瘤已浸润周围组织，但无淋巴结转移。 III期：肿瘤已转移至局部淋巴结。 IV期：伴有远处转移或腹腔种植。 此分类方法与TNM分期法基本相同。 临床表现 ⑴症状 腹痛：半数以上的患者可有腹痛，典型的胰腺癌腹痛常在仰卧时加重, 夜间更甚，患者常被迫坐起或向前弯腰、屈膝例卧引膝到胸，甚至四肢支撑躯体 向前俯卧以求减轻疼痛，常使患者夜间辗转不眠。 黄疸：黄疸是胰腺癌、尤其是胰头癌较突出的症状。约15%患者以此 为首发症状，在全病程中约80%患者会出现黄疸。黄疸多在消化道症状出现3个 月后发生，系因胆总管下段受到肿瘤的压迫或侵袭所致。因此，黄疸多为梗阻性， 进行性加重。 消瘦：在消化道肿瘤中，胰腺癌患者消瘦最为突出，部分患者在病程 早期尚无其他症状吋便表现为不明原因的进行性消瘦口进展迅速。 消化道症状：最常见为食欲减退和消化不良。胰腺癌患者75%有脂肪 吸收不良，50%有蛋白质吸收不良，患者常有澹便、腹泻，甚至脂肪泻。 体征：黄疸出现吋，因胆汁淤积使肝脏肿大、质硬、表面光滑。当 肝脏有转移灶时表面则不平，可扪及肿块。肝外胆管梗阻时，可触及肿大的胆囊， 不伴压痛。腹部压痛是常见体征