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腔镜技术在甲状腺微创手术中新进展 摘要近十年来腔镜技术在颈部外科领域的应用 得到快速发展。目前腔镜甲状腺手术存在多种径路，包括腋 窝路径、乳晕路径和前胸路径等。本文通过对经口腔镜下甲 状腺手术等全新的手术路径进行阐述，比较其与传统腔镜手 术路径及开放手术的优缺点及存在的问题，以帮助读者了解 甲状腺微创技术的进展方向，合理选择手术方式。 关键词 腔镜技术经口途径 微创甲状腺手术 中图分类号：文献标识码：A文章编号：1006-1533 (2013) 24-0006-04 由于颈部解剖腔隙狭小且包含重要的血管和神经结构， 对手术技术以及手术器械的要求较高，故腔镜技术在该领域 开展起步较晚，发展相对落后于其他的外科领域。近十几年 来随着手术器械的改进，尤其是超声刀的运用，使腔镜技术 在颈部外科领域呈现出快速发展的势头。1996年GagnerEl］ 成功报道世界首例腔镜甲状旁腺切除术，1997年Huscher等 ［2］完成首例腔镜甲状腺腺叶切除术，国内仇明等［3］在2001 年完成首例腔镜甲状腺切除术。目前腔镜甲状腺手术存在多 种径路，主要有胸骨切迹路径、经胸骨、乳晕路径和腋窝路 径等［4-6］ o临床对于腔镜技术在颈部外科的应用还存在争 议。前胸路径、腋窝路径和乳晕路径虽然手术疤痕具有很好 的隐蔽性，但由于手术切口距病灶部位远，需较大面积分离 皮下组织，手术创伤较传统开放手术大。采用胸骨切迹小切 口配合内镜辅助的手术方案(miccoli术)[7]距病灶更近， 而且能达到直视下手术效果，但颈部暴露区域仍然存在手术 疤痕，不能满足对于美容要求高或有明显疤痕体质患者的要 求。 寻找创伤小，疤痕小甚至“无疤痕”的外科技术成为颈 部外科医生的努力方向。近几年来，新技术不断涌现，其中 以经口腔镜下甲状腺切除为代表的NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)技术以及腔镜辅助下 颈部多元化切口甲状腺手术最为引人注目。 1经口腔镜下甲状腺切除术 经口腔镜下甲状腺切除手术是近几年发展起来的一项 经自然腔隙的内镜手术，实现了真正意义上的“无疤痕”和 微创。经口腔镜下甲状腺切除术(endoscopic minimally invasive trans-oral thyroidectomy, eMIT)最先是由德 国医生Thomas[8-9]于2009提出，并成功实现了临床运用。 该手术在患者口腔底部中线、双侧颌下腺导管开口之间取小 切口，钝性分离双侧口底肌之间的无血管、神经区直达颈前 区域。同时取双侧口腔前庭小切口作为操作钳入口，在气管 前、颈阔肌深面间隙建立手术空间，行甲状腺肿瘤切除。为 了区别于其它经口手术路径，我们把该手术方法称为“经口 腔-气管前路径甲状腺手术”。该手术真正做到体表完全无 疤痕，并且由于没有损伤颈阔肌，降低了患者术后伤口黏连、 吞咽功能障碍的发生，加快了术后恢复的过程。该术式除手 术入径区别于经胸乳、腋窝途径外，其镜下操作手法同传统 腔镜手术类似，视角自上而下更有利于甲状腺中下极肿瘤的 处理及中央区颈淋巴结的清扫，常规5 mm的手术器械就可 满足手术需要。其缺点是操作空间较小，对手术者的技术要 求较高，术后短期内对舌功能可能有所影响。 德国医生Karakas[10-11]于2010年报道了全球首例经 口单孔甲状旁腺切除术 (trans-oral partial parathyroidectomy, TOPP)o该手术沿胚胎期甲状腺下降 过程的路径自口底建立经口途径，应用单孔技术沿舌骨上 缘、带状肌外侧缘钝性进行分离，在甲状腺上极背外侧区域 建立手术空间，在充分暴露甲状腺上极、喉返神经及旁腺的 基础上，自上而下行甲状(旁)腺切除。由于该手术主要操 作区域建立于气管旁，我们称之为“经口-气管旁路径甲状 腺切除术”。TOPP的优势在于能够相对容易地显露喉返神经 和甲状旁腺，且不需要大面积在颈阔肌深面分离，无须分离 颈前带状肌，理论上实现了创伤最小化，无疑是日后的一个 发展方向。然而该术式操作空间更为狭小，对单孔手术技术 要求较高，目前的手术器械尚不能完全满足手术要求，临床 推广存在难度。目前仅有Karakas医生的2例临床报道。我 们通过尸体解剖研究，认为该路径存在损伤舌神经和舌下神 经的风险。 国内王存川等［12］对经口手术进行了改良，将口底切口 转移到了口腔前庭部位，建立完全经口腔前庭路径甲状腺切 除术。该手术减少了口底切口对舌功能以及颌下腺导管开口 产生的影响，缺点在于下颌分离面积相对较大，操作过程中 由于三个穿刺器在同一平面，筷子效应比较明显。此外，国 内也有经气管内路径行甲状腺切除手术的试验室研究报道 ［13］,但距临床应用尚有差距。 目前经口腔甲状腺手术主要存