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第一章 病史、症状及体征 河北大学附属医院 郭莉 第一节 病 史 一、概念：问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。 二、问诊的重要性： 问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。 通过问诊也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。 问诊是医生诊治疾病的第一步，耐心、关心、细致体贴。系统的问诊不但可以获得重要的资料，也有利建立良好的医患关系。正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，为进一步的诊疗打下一个良好医患关系基础。 问诊内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 （一）一般项目 包括：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期时间、记录日期时间、病史叙述者、病史可靠程度等。 年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。 （二）主诉 定义：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或（和）体征加时间。 主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间；如：“咽痛、高热２天”；“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”；“活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余”。 主诉应简明，尽量用病人描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”；不用医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”。 体检发现对无症状，诊断资料和入院目的十分明确的，也可用诊断用语，如“患白细胞3年，经检验复发10天”。 如果症状较复杂应结合整个病史归纳出更能反应疾病特征的主诉。 （三）现病史 即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。 （三）现病史 1、起病情况与患病的时间： 起病急与缓；例如脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔起病急骤，肺结核、肿瘤起病缓慢； 起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。 患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。如心悸3个月，夜间呼吸困难2周，下肢浮肿3天。 （三）现病史 2、主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。 如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。 （三）现病史 3、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。 例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。 （三）现病史 4、病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。 如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难应考虑自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。 （三）现病史 5、伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据，或提示出现并发症。 因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胰腺炎或急性胆道感染的可能。但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。 （三）现病史 6、诊治经过： 患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接受过何种检查