芜湖基本医疗保险异地安置驻外人员登记表.DOC

芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表 单位名称： 年 月 日 姓名 性别 单位编号 身份证号 医保IC卡号 人员类别 安置地 省（直辖市） 市（地区） 县 联系地址 联系电话 安置地公立的定点医疗机构中选择2-3家不同等级的医院 公立基本医疗保险定点医院 （一级） 医院盖章 联系电话： 年 月 日 公立基本医疗保险定点医院 （二级） 医院盖章 联系电话： 年 月 日 公立基本医疗保险定点医院 （三级） 医院盖章 联系电话： 年 月 日 安置地医保中心意见: 以上 所医院为本统筹地区公立基本医疗保险定点医疗机构。 (盖章) 联系电话： 年 月 日 单位意见: (盖章) 联系电话： 年 月 日 芜湖市医保中心意见: 异地安置起始时间为： 年 月 1 日 (盖章) 年 月 日 经办： 复核： 备注: 1.参保人员户籍迁移外地，需附安置地户籍的《身份证》复印件；参保人员户籍未迁移安置地，需附安置地派出所出具的居住证明或《暂住（居住）证》复印件等;个体参保人员需另附本人《身份证》复印件。 变更信息还须将原《异地安置人员就诊证》退回。 2.本表一式二份：一份由单位保管（个体参保人员由个人保管），一份交医保中心存档。异地安置条件、办理程序、就医管理等见本表背面——《参保异地安置人员须知》。 参保异地安置人员须知 一、 申请异地安置就医的条件 参保退休人员因生活需要，户口迁移外地或在外地居住一年以上。 二、异地安置的办理程序 单位退休职工办理异地安置手续，由个人向单位申请异地安置，单位组织填写《芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表》（以下简称《申请表》），集中向市医保中心申报办理；个体参保退休人员办理异地安置手续，由本人或代理人到芜湖市医保中心申请办理。参保人员填写《申请表》时，可选择2-3家安置地乡镇以上不同等级的的公立属地医疗保险定点医疗机构，作为异地就医定点医疗机构。被选择的医疗机构应加盖印章，并经安置地医疗保险经办机构确认。申报办理异地安置手续时，应将已填写的《申请表》、安置地派出所出具的已居住一年以上证明（如：户口薄、居住证、暂住证等）、本人身份证原件及复印件、医保证历、医保IC卡等材料报市医保中心审核，经核准后，由市医保中心发放《异地安置人员就诊证》。 三、异地安置手续办理时间： 户籍已迁往安置地的退休人员，每月5日-20日办理异地安置手续；户籍未迁移安置地的，每年12月5日-31日办理次年异地安置手续；新参保单位退休人员于参保当月或次月5日-20日办理异地安置手续。异地安置手续办理后当年内不得变更。安置地或定点医疗机构需作变更的，应当于每年的12月5日-20日，按申报异地安置手续办理变更手续，并更换《异地安置人员就诊证》。 四、异地安置人员就医管理 （一）异地安置人员就医实行定点医疗管理制度。异地安置人员必须在选定的定点医疗机构就医。 （二）需返回我市暂住就诊的，应在就诊前，持《异地安置人员就诊卡》、医保证和本人身份证等到医保中心办理回芜医疗登记手续，方可在我市持卡就医，同时终止异地安置就医待遇。未办理登记手续将的，不能在本市持卡就医。未持卡就医发生的医疗费用按《芜湖市职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院及意外伤害住院管理有关规定》处理。办理回芜就医登记手续后，回安置地居住时，须办理回芜就医登记注销手续，方可再享受异地安置就医待遇待。一个自然年度内，连续3个月在芜居住或累计2次以上办理回芜医疗登记手续的，自动终止异地安置待遇。如仍需至安置地居住就医，应按规定重新办理异地安置手续。 五、异地安置人员医疗待遇 （一）在安置地选定的医疗机构的住院医疗费用，享受我市同等待遇。 （二）因病情需要及定点医院条件限制，确需转院治疗的，必须由所选安置地定点医疗机构中最高等级医院出具转院证明，转往的医院必须为三级以上公办医疗机构，转往安置地的定点以外医疗机构的住院医疗费用，个人先自付15%。转往安置地以外地区医疗机构的住院医疗费用，个人先自付25%。 未办理转外就医手续的住院医疗费用，根据《芜湖市职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院及意外伤害住院管理有关规定》，经审核后视同转外就医的住院医疗费用，个人先自付30%。 急诊住院或无责任人意外伤害的住院医疗费用，经审