课件：老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题.ppt

当病人为创伤、脑损伤、烧伤或伴有严重感染、甲状腺功能异常、过度瘦弱等情况时，更容易出现围术期低体温。 手术室的室温一般控制在22℃左右，这样既可以为术者创造良好的工作环境，又有利于减少微生物的繁殖。但是对于病人来说，皮肤温度与环境温度相差过大，使辐射和对流散热明显增加，再加上麻醉药导致的体温调节机制受损，使病人很容易受环境温度的影响，出现低体温。研究指出，在19℃－21℃的手术室环境下，至少有50%的病人会出现低体温[14]。 骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称 骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达80~90度 单体具有挥发性，易燃，刺激味，接触皮肤有刺激性和较大毒性，单体成分众多，易致副作用可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解‘骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性增加，容易形成血栓 给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血 混合物应成分搅拌 骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成肺栓塞 采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生 预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压 植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应 止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。但应用不当时可以发生止血带损伤。 受累结构主要为肌肉及神经 现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。 止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；③止血带时间过长 一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引起血压下降。如放松止血带之前病人已有血容量不足，则更易发生血压下降。 预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松 止血带的部位：上肢应置于上臂上1/3处，下肢应置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤 气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血必须彻底，否者静脉淤血达不到止血目的。禁忌用驱血带的情况是患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后，将止血带充气。 心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然增加可导致心衰 止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；③止血带时间过长 优点：全身影响小、镇痛时间长 术前移动改变体位时的镇痛 不受术后使用抗凝剂的限制 充分控制疼痛以便及早活动 可减少失血和静脉栓塞的发生率 存在问题 解剖畸形、效果不确切 镇静镇痛药对呼吸抑 制 局麻药中毒过敏发生中枢毒性 麻醉选择-神经阻滞麻醉 下肢阻滞主要特点和内容 腰丛 股神经 隐神经 坐骨神经 胫神经 腓总神经 与臂丛相比有两个特点 分散 两个以上的注射位置 位置深 超声显示质量差 腰丛的组成和分布 神经 来源 分布 髂腹下神经 T12, L1 腹部肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），下腹部和臀部皮肤 髂腹股沟神经 L1 腹部肌肉（与髂腹下神经）大腿上内侧皮肤和部分外生殖器 生殖股神经 L1-L2 大腿前内侧表面皮肤和部分生殖器 股外侧皮神经 L2-L3 大腿前、侧、后表面的皮肤。 股神经 L2-L4 大腿前面肌肉(缝匠肌,股四头肌);大腿内收肌(耻骨肌和髂腰肌)，大腿前内侧面皮肤 闭孔神经 L2-L4 大腿内收肌（大、长、短内收肌），股薄肌;大腿内侧表面皮肤 隐神经 L2-L4 在小腿内侧表面的皮肤 骶丛的组成和分布 神经 来源 分布 臀上、下神经 L4-S2 大腿外展肌（臀小肌、臀中肌、阔筋膜张肌），大腿伸肌（臀大肌） 股后皮神经 S1-S3 会阴部及大腿和小腿后侧表面皮肤 坐骨神经 胫神经 L4-S3 股二头肌、半腱肌、半膜肌；大收肌（与闭孔神经）；腓肠肌、足母长屈肌、趾长屈肌（足跖屈，屈趾） 腓总神经 L4-S3 小腿前群肌与足背肌（足背屈），小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤 阴部神经