课件：老年心脏病人非心脏手术麻醉精.ppt

Summary Urgency Previous Intervention/Evaluation Major / Intermediate/mild Functional Capacity Surgical Risks Clinical Predictors Emergent / Non-emergent Poor / Modirate / Excellent Major / Intermediate / Minor CABG 5y / Cardiac w/u 2 y 术前需考虑的因素： Summary Delay for further workup Intermediate Predictor Poor functional capacity Major clinical predictors Minor/No Clinical Predicator Poor functional capacity High risk surgery Intermediate Predictor Moderate functional capacity High risk surgery 下列情况推迟手术： 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 一、术前心血管用药 （1）抗高血压药 一般血压控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。 （2）洋地黄 主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量，可用至术前或手术当天。 （3）利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。 （4）B受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。 二、麻醉前用药 （1） 咪达唑仑0.05mg/kg术前1h肌注。 （2） 东茛菪碱0.3mg术前1h肌注，心动过缓者改用阿托品0.4mg肌注。 （3）哌替啶0.5～1mg/kg术前1h肌注。 三、麻醉前准备 1 必要的检查 （1） 病史和体检　 （2） 心电图 （3） 超声心动图 （4） 冠状动脉造影 （5） 实验室检查 2.必要的准备 （1） 内科治疗①心律失常；②高血压；③改善心脏功能。 （2） 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。 （3） 急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。 四、麻醉选择和应用 1. 椎管内阻滞 主要用于骨科和泌尿外科手术，常选连续硬膜外阻滞，优点为阻滞范围可控制，对血压影响缓和，术后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。 2. 全身麻醉 适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。 －－确保充分氧合和良好通气。 －－选择对循环功能抑制轻的全麻药： 依托咪酯0.2~0.3mg/kg诱导，对心率、外周阻力和心排影响小。 维库溴铵对心率无明显影响。 芬太尼可有效减轻气管插管反应，但注意剂量过大引起心动过缓。 静吸复合全麻维持，调节适当的麻醉深度，吸入麻醉药浓度一般不超过1MAC。 3. 全麻和硬膜外阻滞联合应用 适用于胸、腹腔手术。 优点：①减少全麻药用量。 ②调控血压波动。 ③减轻手术应激。 ④术毕清醒早。 ⑤改善凝血功能，减少出血。 ⑥术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。 注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。 五、围术期处理 1.加强呼吸和循环功能监测 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。 2.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡 （1） 防治低血压 ①减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注意剂量、方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围；②及时补充血容量；③及时并正确使用强心药物和升压药物，心率快者静注去氧肾上腺素0.1～0.5mg，心率慢者麻黄素5～15mg，必要时加用阿托品0.2～0.3mg；④静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。 （2） 控制高血压 ①良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反 应；②保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；③ 应用利尿剂；④正确选用降压药和扩血管药。根据病人 具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘