课件：妊娠期肝内胆汁淤积症.pptVIP

经典病例分享 患者黄女士，25岁，目前妊娠31周，自述近日出现四肢皮肤瘙痒，无其他不适。产科医师为黄女士查体时，未发现皮肤黄染、皮疹，宫高如孕月，胎心音正常，无宫缩。患者否认既往肝炎等疾病史。 医师为黄女士开出了生化学指标及肝炎病毒学指标检查的化验单。实验室结果回报：总胆汁酸16μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）92U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）67U/L；甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均为阴性。 医师认为，患者处于妊娠晚期，首发症状为近日出现四肢皮肤瘙痒，无全身症状，实验室检查胆汁酸升高、轻度转移酶升高，肝炎病毒指标阴性，应首先考虑诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。 经典病例分享 患者黄女士，25岁，目前妊娠31周，自述近日出现四肢皮肤瘙痒，无其他不适。产科医师为黄女士查体时，未发现皮肤黄染、皮疹，宫高如孕月，胎心音正常，无宫缩。患者否认既往肝炎等疾病史。 医师为黄女士开出了生化学指标及肝炎病毒学指标检查的化验单。实验室结果回报：总胆汁酸16μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）92U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）67U/L；甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均为阴性。 医师认为，患者处于妊娠晚期，首发症状为近日出现四肢皮肤瘙痒，无全身症状，实验室检查胆汁酸升高、轻度转移酶升高，肝炎病毒指标阴性，应首先考虑诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。 经典病例分享 ICP诊断要点： 1、起病多在妊娠晚期，少数在妊娠中期； 2、以皮肤瘙痒为主要症状； 3、患者全身情况良好，无明显消化道症状； 4、可伴有肝功能异常，主要是ALT和AST水平轻、中度升高； 5、可伴血清总胆红素（TBIL）水平升高，以结合胆红素（DBIL）为主； 6、分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常； 7、一般空腹检测血清总胆汁酸≥10μmol/L。 经典病例分享 根据患者目前病情，应给予的治疗选择是健康教育，熊去氧胆酸口服治疗。 告知黄女士其并发了ICP，这种疾病的症状通常在分娩后24-48h消退，肝功能也常在分娩后4-6周恢复正常；但是因为ICP会对母婴产生不良影响，例如产后出血、胎儿窘迫、早产等，所以需要给予重视并给予积极治疗。目前黄女士有皮肤瘙痒症状，但无皮肤黄染，总胆汁酸20μmol/L，ALT和AST均＜100U/L，无宫缩，无胎儿窘迫表现，病情稳定，可在门诊给予熊去氧胆酸治疗，坚持定期产检。 经典病例分享 ICP的病情评估： 1、轻度 ⑴生化学指标：血清总胆汁酸10~39μmol/L，TBIL＜12μmol/L，DBIL＜6μmol/L；⑵临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。 2、重度 ⑴生化学指标：血清总胆汁酸≥40μmol/L，和（或）TBIL≥12μmol/L，DBIL≥6μmol/L；⑵临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状；⑶早发型ICP（孕周＜28周），合并多胎妊娠，妊娠期高血压，复发性ICP，曾因ICP致围产儿死亡者。 经典病例分享 病情变化： 黄女士在口服熊去氧胆酸治疗1周后，皮肤瘙痒症状加重伴有皮肤轻度黄染，复查血清总胆汁酸28.4μmol/L。门诊收住入院。 经典病例分享 患者入院后的常规治疗包括： 1.自数胎动，加强胎儿宫内监护； 2.促胎肺成熟治疗； 3.继续给予熊去氧胆酸治疗； 4.同予S-腺苷蛋氨酸； 经典病例分享 治疗调整： 黄女士经口服熊去氧胆酸治疗1周后，瘙痒症状加重，并出现轻度黄疸，总胆汁酸较前升高。此时，尽管患者未达ICP重度标准，医生仍然选择更强的降低血清胆汁酸的治疗（熊去氧胆酸+S-腺苷蛋氨酸），以缓解瘙痒症状；并嘱咐黄女士自数胎动，加强胎儿的监护，以及时发现胎儿缺氧并采取相应措施；同时，给予短时间的地塞米松治疗，以促进胎肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合征。 经典病例分享 病情变化： 黄女士入院治疗1周后，症状无改善，现有不规则下腹坠胀，自觉胎动减少，从5-6次/h减少至2-3次/h，无应激试验为无反应型，基线变异减少。复查总胆汁酸42.4μmol/L，ALT 212U/L，AST 154U/L。阴道检查：宫口未开，宫颈消退30%。 经典病例分享 黄女士已妊娠33周，下一步应采取的处理措施是：立即剖宫产终止妊娠。 患者经治疗后无好转，总胆汁酸40μmol/L，转氨酶进一步升高，提示疾病加重；同时伴有不规则宫缩，胎动减少，胎心基线变异减小，胎心监护无反应型，高度怀疑胎儿窘迫。ICP的胎死宫内多发生在先兆早产、偶然宫缩及临床初期，所以对于该患者果断给予了剖宫产终止妊娠。 经典病例分享 终止妊娠的时机： 轻度ICP患者：以门诊治疗为主，口服药物治疗，并每天自我监测胎动，每周1-2次无应激试验（NST）、B超监测下行