课件：临床指南—死产的处理.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 ACOG临床指南——死产的处理 摘自：中国妇产科网2013年03月15日? 死产是最常见的不良妊娠结局之一，在美国每160位分娩孕妇有1位发生死产。据报道每年几乎有25000例妊娠大于或等于20周的死产发生。本文的目的论述关于死产的目前研究信息，包括死产的诊断和处理，死产的评估，以及预防策略。 ??? 死产（stillbirth）这一词在患者中更为常用，最近有不少研究者也开始使用这一词汇。本文采用死产这一术语,必须强调的是死产的标准不适用于评估胎儿发育情况，而是方便数据的统一收集。 概念 ?? 美国的死产率从2002年的0.64%降至2004年的0.62%。自1990年起，早期死产（妊娠20-27周）率稳定保持在大约0.32%，而晚期死产率（妊娠大于或等于28周）从4.3%降至3.1%。 发生 频率 ?? 在发达国家，死产相关的高风险因素有非西班牙裔种族，初产妇，高孕龄和肥胖（见表1其它的风险因素）。从公共卫生的角度来说，肥胖、吸烟、吸毒和酗酒是妊娠不良结局的普遍潜在的可逆转的风险因素。 有死产高风险的非西班牙裔黑人妇女都有足够的产前检查，死产归因于糖尿病、高血压、胎盘破裂和胎膜早破等高风险因素。 风险 因素 高血压和糖尿病是两个最常见的妊娠并发症。基于人口研究表明妊娠前患有糖尿病的妇女发生糖尿病的风险增加2到3倍。然而，通过产前检查和口服降糖药，胎儿产前死亡的风险可能降低。 患有血栓栓塞的个人史或家族史以及遗传或获得多个血栓形成倾向的病史的妇女患有死产的风险增加，但是没有任何证据表明对未选中人口进行筛选是有临床效益或成本效益的。 合并症 肥胖---- ?? 肥胖的定义是孕妇体重指数（以千克计算的体重除以身高（米计算）的平方）大于或等于30；肥胖是是美国增长最快的健康问题。孕期肥胖伴随着早期流产和死产的风险。国家的数据表明非肥胖妇女发生死产率是0.55%，体重指数在30-39.9至间的妇女出现死产率是0.8%，体重指数大于或等于40的妇女发生死产率是1.1%。 证据表明肥胖相关死产风险伴随着孕周的增加而增加。一项研究表明死产率从妊娠28-36周的2.1增加至妊娠40周的4.6.这种相关性很可能是多方面的，但是肥胖伴随着胎盘功能不全的死产风险增加5倍。控制吸烟、妊娠期糖尿病和产前子痫后，肥胖是死产的独立风险因素。 多胎妊娠---- ?? 多胎妊娠的死产率比单胎妊娠高4倍。这种高死产率归因于多胎妊娠的并发症（如双胎输血综合症）和妊娠并发症（如高龄孕妇，胎儿畸形和生长受限）增加的风险。年龄大于35岁的孕妇，高龄初产妇和经产妇都伴随着死产的高风险。高龄孕妇的胎儿死亡和致死性先天畸形和染色体异常有关，基于人口的染色体筛查染色体异常可以降低这种类型的产前死亡。 大范围的研究表明即使在控制如高血压、糖尿病、胎盘早剥和多次妊娠风险后，高龄孕妇存在孕晚期其它无法解释的原因。根据研究结果，40岁的初产妇在孕37周后可估计的发生死产的风险为1：116，而相同年龄的经产妇死产发生率是1：304。 既往产科史---- ? ?既往患有妊娠并发症，如早产史，胎儿生长受限和产前子痫的妇女，随后妊娠发生死产的风险几率更大。这种关系强有力地解释死产，然而伴随这些并发症的发生不明原因的死产发生率持续增加1.7至2倍。另外，孕妇前胎是死产儿其发生死产的风险比那些孕妇前胎活产儿的风险高两倍。前胎剖宫产分娩和后胎死产的关系仍存在争议。 这种关系在美国三大研究中心还没有得到证实。这些研究中发现原因不明的胎儿死亡率在前次剖宫产和没有剖宫产妇女中分别是0.08%和0.07%。相反，英国两大研究中心研究表明前次剖宫产与原因明确的死产发生率增加有关，不明原因死产比所有后续死产原因的比值比增加1.5。 ?? 死产具体原因的研究现因缺乏统一的评估和分类死产的标准和尸检率的下降受到阻碍。大多数情况下，胎儿死亡证书填写之前，应有产后的全面调查；当死产评估信息增加时修正死亡证书很少被提起。 在任何特定情况下，可能很难将死产归类为一个明确的死因。相对一部分死产及时在充分评估后，其原因仍然无法解释。 死产 原因 胎儿生长受限---- ? ?胎儿生长受限伴随着死产的风险显著增加，特别是那些体重小于第2.5个百分点的胎儿。胎儿死亡的累积风险大约1.5%是胎儿体重小于第10百分位，当体重小于胎龄的第5百分位时胎儿死亡风险增加2.5%。胎儿生长受限与胎儿非整倍体疾病，胎儿感染，母亲吸烟，高血压，自身免疫性疾病，肥胖和糖尿病相关。 胎盘早剥---- ?? 胎盘早剥是另一个常见死产病因。如果胎盘