课件：兴奋收缩耦联、心肌变力性调节及心衰.ppt

Na+/Ca2+交换与Na+/H+交换 正向Na+/Ca2+交换(NCX)是Ca2+外排的主要途径,反向NCX参与心肌兴奋-收缩耦联及变力性调节,也是导致I/R时钙超载的原因。心肌缺血时H+增加，激活Na+/H+交换体(NHE),使[Na+]i增加，激活反向NCX使[Ca2+]i升高(钙超载)。 NHE抑制剂如KB-R7943(异硫脲衍生物)和SEA0400均有保护心肌作用，使心肌梗死面积减小。 NHE主要参与调节PHi和细胞收缩力，也参与I/R。 已知心脏、肾脏、胃肠道、脑、肝和骨骼肌都有内分泌功能。 血管内皮分泌的血管活性物质 　1.舒血管物质 EDRF(NO)、PGI2、EDHF等。 　2.缩血管物质 　ET、TXA2等。 　　硝酸甘油的舒血管作用与其释放NO有关。波生坦(ET-1受体拮抗剂)可用于治疗高血压和心衰有效。 抗心肌肥厚与血管重构的新趋势 　1.胶原合成抑制剂　　胶原合成在心肌肥大与重构中起重要作用，用羟化酶抑制剂可抑制胶原合成。 　2.TNF?抑制剂　　 TNF? 在心衰晚期升高，增加房性心律失常的发生率，用TNF?拮抗剂(etanercept)能改善心衰的心脏功能，同时对类风湿关节炎有效。　 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 第三阶段 心功能失代偿阶段 左心功能失代偿伴严重心衰，是心衰终末阶段，左心结构、形状和大小明显异常，室壁变薄，心功能严重受损，病人预后差，死亡率高。 初始心肌损伤 心肌梗死 血流动力负荷过重 炎症 继发性介导因素 去甲肾上腺素、血管紧张素 机械应激、内皮素 炎症性细胞因子、氧化应激 心室重塑 心肌细胞肥大 心肌细胞凋亡 胚胎基因表达 细胞外基质变 疾病进展 症状 并发症 死亡 （五）.心室重构是心力衰竭发生、发展的基础 心室重构是由一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化，是一种自身不断的发展的过程，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处稳定阶段，仍可自身不断发展。 心室重构（心肌细胞＋心肌间质） 心肌细胞肥大 ◆压力超负荷： 肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚 向心性心室肥厚 ◆容量超负荷： 肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长 心室扩张 病理性心肌细胞肥大的分子生物学特征： 胚胎基因再表达：收缩蛋白与钙调节的基因改变 如 α-MyHc 向β-MyHc转变 心肌细胞肥大不仅仅是收缩蛋白“量”的增加， 更关键的是“质”的变化（胚胎基因再表达） 收缩功能受损、寿命缩短 心肌细胞凋亡 Narula、Olivetti 于1996年首次证明:人体终末期衰竭心脏有心肌细胞凋亡 心肌细胞凋亡是使心衰从“代偿”向“失代偿”转折的关键因素 心肌细胞外基质（ECM）的变化 ◆纤维胶原的过度沉积： 如心肌梗死的非梗死区 高血压心脏病的肥厚左室和非肥厚右室 ◆胶原降解增加： 如梗死区的延展（expansion）和扩张型心肌病 临床表现 心肌质量、心室容量增加和心室形状的改变，可引起心脏机械性损伤，室壁应力增加，后负荷过重，心内膜下灌注不足，心肌耗氧增加，代偿机制启动障碍，心肌电－机械不同步。 心肌重构的特征： 心肌细胞肥大 胚胎基因再表达 心肌细胞凋亡坏死 心肌细胞外基质的变化 （六）． 心力衰竭治疗决策的演变 １.心衰的药物治疗历史 （1）50～60年代 纠正血流动力学异常 洋地黄：增强心肌收缩力，减慢心室率。 利尿剂：减轻水肿。 （2）60～70年代 血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰 的正反馈机制→心输出量↑；降低前负荷→减轻肺淤血 （3）70～80年代 CAMP依赖的正性肌力药体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 （4）90年代至今 修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重构之间的 恶性循环。治疗概念转变，从短期的、血流动力学/ 药力措施转变为长期的，修复性策略，目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质。 心肌损伤 心功能 肥大 重塑 凋亡 ANS,RASS,ET,AVP TNF氧化应激的激活 急性 (适应) ACE,醛固酮,β肾上素,AT1,ETA,ENF-α受体的阻断 ２. 心衰药物治疗 （1）改善血流动力学为主的药物： 洋地黄，利尿剂，血管扩张剂， β受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂。 （2）以改善神经体液调节为主的药物： ACEI ，ARB， β受体阻滞剂， Ald拮抗剂。 ２. 心衰药物治疗 1）. ACEI