课件：维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血.pptVIP

中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结 临床报道的引起CRBSI的病原体 Organism Percentage reported* 革兰氏阳性球菌 52–85% 金黄色葡萄球菌 22–60% 表皮葡萄球菌 9–13% MRSA 6–29% 粪肠球菌 2–18% 革兰氏阴性杆菌 20–28% Pseudomonas aeruginosa 2–15% 阴沟肠杆菌 9% 大肠杆菌 10% 不动菌属 13% Serratia marcesens 1–2% 肺炎克雷伯杆菌 6% 多重微生物感染 16–20% 抗酸杆菌 Rare 真菌 Rarely reported THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 病原体与CRBSI 2/3的病原体属于革兰氏阳性球菌，主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。 革兰氏阴性杆菌涉及种类较多，特殊情况下还可存在抗酸杆菌和真菌感染。 HIV感染的血液透析患者革兰氏阴性杆菌和真菌感染风险升高。 病原体与CRBSI 35－62％的血液透析病人鼻腔粘膜携带金黄色葡萄球菌，在50％的透析感染患者中可在导管部位和鼻腔(或皮肤)检出同系金黄色葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌是独立的感染并发症和菌血症治疗失败的风险因子。 透析病人死于金黄色葡萄球菌CRBSI的风险是非透析患者的4倍。 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结 临床表现 轻症患者： 畏寒、发热 不明原因的低血压 触摸导管出口或隧道时有不适感 恶心 临床表现 重症患者： 寒战、高热 低血压、呕吐 嗜睡等精神状态改变 免疫力低下人群还可能出现低热、低体温、低血糖甚至糖尿病酮症酸中毒 诊断 所有具有临床表现，而且符合CRBIS定义的患者均应考虑诊断。 诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别 CRBSI可与导管出口感染或隧道感染并存 当出现严重的败血症或迁延性的感染如败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等将延长CRBSI病程，并导致较差的治疗反应 鉴别诊断 初始感染源可能来自于导管外感染因素 必须同时两份标本阳性，单独导管阳性应结合临床考虑是否为导管出口感染或细菌种植 中心静脉导管引流液培养和外周血培养对于真性菌血症或真菌血症的阳性预测值分别为63％和73％ 阴性预测值二者分别为99％和98％，可以将导管液中培养结果阴性作为排除CBRSI的标准 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结 CRBSI的循证医学处理 可疑血液透析病人 导管相关性菌血症 轻微症状 出口和隧道部位正常 轻微症状 出口感染 轻微症状伴隧道感染 严重临床表现 抽血培养 开始经验性广谱抗生素治疗 在使用抗生素并 体温下降后48小时内 经导引钢丝更换导管 拔除导管并更换插管 位置或经钢丝更换导 管并做新的皮下隧道 拔除导管，在开始使 用抗生素并热退后48 小时内在新位置插管 拔除导管，到热退或 血培养结果阴性后 延迟插管 使用特异的 敏感的抗生素 治疗至少3周 CRBSI的循证医学处理 选择合适的抗生素以及决定何时、是否去除导管是CRBSI处理的两大关键要素。 导管的处理主要由3种方式： 应用抗生素，导管搁置使用一段时间 应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管 拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟置管 CRBSI的循证医学处理 第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间 主要目的是保存导管，避免反复操作 保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是G+菌感染病人) 可能增加感染性并发症 同时合并使用抗生素封管可部分改善预后 CRBSI的循证医学处理 第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管 严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况 治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当 三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中 CRBSI的循证医学处理 第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管 严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用 重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护 在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当 CRBSI的循证医学处理 抗生素的选择： 应在经验性应用抗生素前留取血培养标本 在药敏结果产生前，经验性应用万古霉素＋氨基糖甙类(或3代头孢菌素类) 为避免耐万古霉素类葡萄球菌产生，也可单独应用Cefazolin或加用氨基糖甙类药物 药敏产生后及时换药，避免耐药菌产生，至少治疗3周以上 CRBSI的循证医学处理 以下情况易出现治疗失败： 严重的感染并发