课件：一例剖宫产病人的麻醉.ppt

重度子痫前期患者麻醉方式的选择 硬膜外麻醉：缺陷在于，起效时间长，大约25%的患者会发生阻滞不全，血肿的顾虑。 腰麻、腰硬联合麻醉：可以使重度子痫前期患者的麻醉平稳而安全。关键在于用药剂量、推药速度、液体治疗等相关因素。Wallace等的研究：80例重度子痫产妇随机接受硬膜外、腰麻或全麻，腰麻组既无低血压亦无静脉输液过量，无严重的母体并发症发生，三组在脐血PH值或Apgar评分方面亦无差别。依据产妇身高不同于蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因6.5-7.5mg或1%罗哌卡因8-10mg可以取得满意的麻醉效果，还能保持循环较稳定。在局麻药中加芬太尼15-20μg或吗啡0.2mg会提高阻滞质量，延长和完善术后镇痛。紧急情况下，重度子痫前期产妇如无其他因素引起的禁忌症，应立即实施蛛网膜下腔阻滞。 重度子痫前期产妇如并发脑出血、脑水肿症状和体征、肺水肿、胎盘早剥、凝血异常以及溶血、肝酶增高、血小板减少及椎管麻醉禁忌者、应选择全麻。 重度子痫前期患者麻醉应注意 1、血压必须控制，对难以控制的病人，舒张压至少低于110mmHg 2、术前充分评估各靶器官损伤程度，完善相关检查 3、病人应无凝血障碍，必要时给于纠正 4、监测血镁浓度，合理使用肌松剂 5、术前产科已使用多种降压药物，注意与麻醉药协同作用 6、合理选择麻醉方式 7、心肺功能异常的患者，全麻时应监测ETCO2、合理调整呼吸参数 8、充分的监测包括心电、血氧、中心静脉压、动脉测压、必要时检查酸碱及电解质平衡 9、术前术中输液应在中心静脉压指导下补充 10、充分的术后镇痛，预防术后心衰的发生 急性肾功能不全全麻药物的选择 吸入麻醉药物除甲氧氟烷，其他肾毒性作用低，可用于肾功能不全患者。但在产科患者高浓度、深麻醉可使子宫血流量降低，发生胎儿酸中毒；可使子宫松弛，产后出血增多，应减量使用。 静脉麻醉药对肾血流和肾小球滤过率产生影响很小，但大都经过肾脏排泄，使用要减量。安定类时间延长。镇痛药只有少部分以原型经肾排除；吗啡为1%-4%；哌替啶在酸性尿时为22%，碱性尿时为4%。 肌松药物中琥珀胆碱可引起高血钾，且它的代谢产物琥珀单胆碱有非去极化肌松药物作用，经肾脏排出，肾功能不全者慎用。潘库溴铵40%-50%经肾脏原形排出，需减量使用。加拉碘铵完全经肾脏排泄，禁用于肾功能不全患者。维库溴铵、罗库溴铵、美维溴铵大都经胆汁排泄，可正常用于肾功能不全者，阿曲库铵经Hofmann代谢，不经肝肾代谢，最适于肾功能不全者，但均需综合患者一般状况，严重低蛋白、酸中毒、离子紊乱者需减量使用。 麻醉诱导和维持如何避免并发症？ 全麻时应注意麻醉诱导平稳，预防强烈的应激反应，预防脑血管卒中是第一位的。插管、手术刺激、拔管引起的明显高血压。 重度子痫前期本身就存在高血压，特别注意不要因麻醉因素进一步导致血压升高。 高血压产妇的心脏收缩压平均升高56mmHg，年龄超过25岁的经产妇严重血压升高的危险更大，预防：提前给予阿片类药，更多用的是抗高血压药物。静脉注射1.5mg /kg利多卡因对降低高血压反应无效，术前注射镁剂亦如此。静脉注射芬太尼200μg、局部表麻、可有效减少气管插管的高血压反应，对新生儿无不良作用。 重度子痫前期全身诱导插管时大脑中动脉流速和全身高血压反应明显增加，必要时需应用抗高血压药物预防和治疗 预防误吸 胃内容物反流误吸是全麻时剖宫产产妇死亡的主要原因之一。 原因：胃呈水平位；胎盘分泌大量孕酮引起全身平滑肌普遍松弛，使胃肠道张力降低，蠕动减弱，胃排空时间及肠运输时间延长。胃贲门括约肌松弛、胃的位置改变以及腹压增加，易导致胃内容反流。 产妇均按饱胃患者处理： 术前给予抗酸剂、快速诱导法、插管前避免正压通气、插管时压迫环状软骨（Sellick手法）以及麻醉后待患者完全清醒喉反射恢复后拔管 评估气道上呼吸道水肿、困难气道 正常孕妇上呼吸道水肿发生率增加，而子痫前期患者则进一步加剧，偶可导致病人呼吸道梗阻，导致气管插管困难，插管失败率增加。 产妇全麻插管失败率为1/300-1/250，是正常人群的7-10倍。 产妇的全麻插管应备好解决困难气道的各种器具，以规避风险。 妊娠期假声带的水肿减小了声门开口的大小，气管插管时应选用6-7mm的较小号的气管导管。 镁离子使用注意 麻醉中应注意：1、它可抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱、使运动终板对乙酰胆碱敏感性下降，可增强肌松药效果，在治疗浓度内非去极化肌松药用量减少50%。2、增加麻醉药效果，吸入麻醉药减少20%3、镁中毒引起呼吸抑制，易通过胎盘屏障，中毒可引起新生儿呼吸抑制，做好新生儿插管准备。4、镁中毒可引起血压下降、传导阻滞甚至心脏骤停，钙剂可拮抗 镁中毒及处理 正常：0.75—1mmol/l（1.8-2.4mg/