课件：踝关节炎的处理方法讲解.ppt

图44-32.胫距跟关节固定术。 图(A和B)显示通过球形顶端导引针的扩髓过程。 胫距跟关节固定术：手术方法 将髓内钉与瞄准器连接并稍微内旋，避免置入交锁螺钉时与腓骨碰撞。 髓内钉的远端应埋入跟骨的跖侧面几毫米。 近端交锁螺钉置入前，进一步对固定部位手动加压。在固定部位获得加压后置入剩余的交锁螺钉（图44-33）。 图44-33.踝关节和后足前后位(A)，侧位(B)摄片。 48岁男性，胫骨pilon骨折后遗症，胫距跟关节固定术。 距骨周围关节固定术 现有的距骨周围关节固定术的文献相当老，源自治疗小儿麻痹后遗症和其它神经肌肉疾病的经验。 往往作为拯救手术。 距骨周围关节固定术 距骨周围关节固定术存留至今，在20世纪早期对于小儿麻痹症、瘫痪、和结核和细菌感染引起的连枷足和踝关节是可靠的可重复的手术方法。1950年代以前发表的文章几乎没有包括介绍内固定的。 距骨周围关节固定术 至今，涉及踝关节和距下关节的创伤后骨关节炎仍是困难的治疗挑战。脊髓损伤，平均寿命更长，高速的车祸伤，以及运动的普及和积极的生活方式再次关注足和踝。医师对下肢生物力学有了更正确的评价，现在施行距骨周围关节固定术更频繁了。 距骨周围关节固定术 距骨周围关节固定术可以通过髓内钉固定胫距跟关节，然后用空心螺钉或骨钉将已经固定的后足与中足联接起来。 施行标准的足三关节融合术，然后再与踝关节在理想的位置联接。就象胫距跟融合那样，踝关节和距下关节更容易稳定，然后再将跗横关节融合（图44-34）。 图44-34.足和踝关节侧位摄片。 55岁男性，类风关，严重的术前畸形(见图44-5和44-6)，距骨周围关节固定术后。 距骨周围关节固定术：手术方法 按照Papa和Myerson的方法。 患者仰卧用填充良好的垫子抬高同侧臀部。 使用充气止血带，准备同侧髂嵴以及整个下肢。记录健侧下肢解剖也非常重要，可以确定正确的位置和旋转排列。 第二个前内侧切口位于内踝和胫前肌腱的中间，保护大隐静脉和皮神经。最好保留内踝剥离其内侧的关节软骨。 距骨周围关节固定术：手术方法 通常用摆锯垂直于胫骨和距骨的长轴准备踝关节表面更容易，尽可能保留骨。距下关节不要完全地切除 否则会倾斜外翻。 固定可以采用6l/2mm~7mm空心螺钉固定。 将取自腓骨远端或髂嵴的前部的自体骨填塞打实于间隙中，保证机械性的支撑和融合（图44-35）。 图44-35.踝关节开放性骨折脱位(A)，采用外固定支架治疗(B)， 创伤性关节炎(C和D)。距骨周围关节固定术，采用空心螺钉固定(E和F)。(Courtesy or Mark S. Myerson. MD.) 距骨周围关节固定术：手术方法 避免负重至少6周，然后带石膏负重6~8周。根据临床与X线片相情况更改术后管理。可能需要增高鞋底代偿该手术固有的短缩所导致的肢体的长度差异。理想地，手术肢体应该较健侧短约l/2cm~1cm，在步态循环的摆动相允许有离地间隙。 大多数患者在去除最后的石膏后，通过一段时间的调整和实验，可以穿着平常的运动或行走鞋。某些患者需在患侧安装摇滚鞋底或单独在鞋内足底放置后跟垫。 距骨周围关节固定术：手术方法 据报道距骨周围关节固定术后踝关节最常发生假关节的部位，然后是距周关节。固定越坚强局部血供保护得越好，发生不愈合的可能性越小。 由于技术问题偶尔发生畸形愈合，通常是马蹄和内翻畸形。后足外翻比内翻得忍受性好，如果肯定犯错，应该站在外翻的一边。 避免内旋。 利用距骨相对于胫骨适度后移可能会改善术后步态。 距骨周围关节固定术：手术方法 胫距跟和扩大的距骨周围关节固定术虽然要求高技术复杂但有用，可能适应多种适应症。对于那些否则就会严重失能或甚至危及肢体的情况，这些手术是拯救手术，适用于骨关节炎，类风关，神经病性关节破坏，和瘫痪或连枷肢体的患者（图44-36）。 图44-36.前三次踝关节固定术尝试失败(A)，现在伴有距下关节炎，施行胫距跟关节固定术(B)。(Courtesy Mark S. Myerson, MD.) THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 图44-21.小关节切开方法。 A~D，表面记号和暴露。 (Courtesy of Mark S. Mycrson, MD.) 图44-22.小关节切开方法。 适当的内固定位置，可见使用三枚螺钉(A~D)。(Courtesy of Mark S. Myerson, MD.) 踝关节切开显露 为防止术后自体骨泥的泄漏和减小暂时性踝关节前侧的炎症，踝关节囊必须仔细关闭。常规关闭切口后大棉垫包扎和后侧石膏托。 在Miller和Myerson的早期报道中，术后X线片显示32个患者中有31个踝关节的前3/4融合（图44-23）。 图44-23.术前(A和B)和术后(C和D)X线片。 成功的小关节切开踝