课件：胰岛素抗药性.ppt

胰岛素抗药性 鼓楼医院内分泌科 陈炜 病例 常凤英 女 70岁 因“发现血糖升高24年，消瘦1年”入院，诊断为2型糖尿病，服优降糖治疗约20年，血糖一直控制不佳，4年前开始诺和灵30R治疗，血糖控制不佳，近一年来体重减轻6Kg，改为诺和灵R32-23-13-14u、来得时20u、拜糖平、二甲双胍，FPG12-17mmol/L,PPG20mmol/L左右。有冠心病史。入院查体：消瘦貌，体重36kg,BMI:14.98kg/m2，心肺腹无明显异常。 入院后血糖FPG11~18mmol/L,PPG20~30mmol/L左右，监测血糖排除低血糖后，胰岛素加量至86u/d，血糖下降不明显，后经静脉泵胰岛素150u/d,FPG8mmol/L,PPG20mmol/L （曾分别用诺和灵R,普通胰岛素泵入） 文迪雅4mg/d，17天，曾加用拜糖平50mg/d,亚莫利1mg/d（三天）效果不佳。 入院后查： 肝肾功能正常，甲功正常， 尿酮体阴性 空腹C肽808pmol/L,餐后C肽2012pmol/L，HbA1C 9.4% 肿瘤标志中CA199 39.39U/ml(正常值39) 皮质醇08：00 469nmol/L,16:00 218nmol/L,24:00 153nmol/L RA:31.2IU/L↑，其余自身抗体阴性 IgA2.75g/L,IgG 17.3g/L(8~16) ↑,IgM 3.0g/L(0.5~2.2) ↑C3 0.57g/L↓,C4 0.19g/L↓ 腹部CT：胰腺萎缩，胆囊结石、胆囊炎，左肾结石 腹部B超：肝脏未见明显异常 目前诺和灵R34-22-30U,N18U（共104u）皮下注射，诺和灵R14u静脉滴入，格华止0.25 tid，FPG10mmol/L，PPG20mmol/L 定义 胰岛素抗药性是指在无酮症酸中毒、内分泌疾病继发糖尿病及应激等情况下，成人每日胰岛素需要量超过200单位，或者14岁以下儿童每日每公斤体重胰岛素需要量超过2.5单位，并持续48小时以上。 也有成人以1.5或2.0单位/Kg为标准 不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。 病因 据报导，最大胰岛素用量高达每天25000单位。造成胰岛素的抗药性的原因现在还不十分清楚，可能与免疫机制障碍有关，比如患者体内存在胰岛素抗体，这种情况在使用纯度不高的胰岛素，或者使用与人胰岛素不同的牛或猪胰岛素有关。也可能是由于胰岛素的作用对象──靶细胞缺陷有关。胰岛素抗药性可持续数周或数月后自行缓解，亦可持续十余年之久。大多认为属胰岛素免疫反应，产生IgG类胰岛素抗体。 治疗 胰岛素抗药性的处理原则如下： ⑴大胆增加胰岛素用量，每次加的量可较大，加量速度可较快；疑有胰岛素抗药性时，可试用注射正规胰岛素20单位，1小时后血糖无下降则继续加大剂量。 ⑵更换胰岛素品种：选用抗原性较小的人胰岛素制剂，或使用不易产生抗体的单组分胰岛素，以代替纯度较低或者牛、猪胰岛素； 或使用胰岛素类似物。 治疗 ⑶可能时改用或加用口服降糖药，如拜糖平或二甲双胍、TZD等类药物，增强身体对胰岛素的敏感性； ⑷使用糖皮质激素或免疫抑制剂，但这类药物本身有升高血糖的作用，只能短期使用。抗体明显升高的患者可用糖皮质激素强的松30~40mg/d，分3次服，多在1～2周胰岛素量明显减少，渐减、停强的松，注意抗药性消退时发生严重低血糖。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 脂肪萎缩型糖尿病Lipoatrophic diabetes mellitus） 脂肪萎缩型糖尿病系糖尿病中罕见类型，国内由陈氏等在1963年首先报告。本症与一般糖尿病有显著区别，其临床特点如下： 一、全身脂肪完全性萎缩，包括皮下脂肪及其它部位贮存的脂肪组织。 二、糖尿病有抗胰岛素性，但不采用胰岛素亦不易发生酮症。 三、显著的高脂血症伴有黄色瘤(xanthoma) 四、肝脏或脾脏肿大。 五、基础代谢率升高，但甲状腺功能正常。 病因及发病机理 尚未完全阐明，部分患者与遗传缺陷有关，父母近亲结婚的子女易患此症，有时可发现阳性家族史。过去认为本病原发性缺陷是脂肪贮存过程中所需要的某种酶或激素称之为脂肪固定因素(1ipopexic factor)缺乏，近年发现某些患者血中有一种多肽类激素，它具有动员脂肪及致糖尿病作用，并可拮抗胰岛素。将此肽类物质注入健康之狗体内可使其葡萄糖耐量降低。患者胰腺检查正常，放射免疫法测定血浆胰岛素浓度非但不降低反而高于正常，生长激素浓度亦正常，脂蛋白脂酶1ipoprotein lipase)活性正常。由于脂肪缺乏故不出现酮症，由于高脂血症及胰岛素分泌增高，使脂肪向肝脏，