客户服务节产说会活动项目19医保基础知识及案例分析.pptVIP

医保给付的局限 下有起付线（类似商业保险的免赔额） 上有封顶线（类似商业保险的保额，通常比较低） 部分费用自付（即按实际支出费用一定比例给付） 部分费用自费（部分药品费用由受保障人自行承担） 医保起付线 以**市职工医保为例： 低于起付线的，费用自行承担（自费或通过医保个人账户支付） 医保封顶线 以**市职工医保为例，各类医疗支付限额分别为： 超出封顶线的，费用自行承担（自费或通过医保个人账户支付） 34万元 医保封顶线 城镇居民医保给付额度就更低了，以**市城镇居民医保为例，各类医疗支付限额分别为： 医保封顶线 除总封顶线外，很多特殊疾病年度支付额度也设置了封顶线：如**市城镇居民医保中，高血压、糖尿病门诊每年最高支付限额不超过4000元，支气管哮喘门诊每年最高支付限额不超过8000元。 （右图为**市城镇居民医保特殊门诊补偿限额表） 医保费用自付 **市职工医保 普通门诊 特殊门诊和住院治疗 **市城镇居民医保 普通门诊 住院治疗 给付比例有限，很多费用还要自己承担 部分费用自费 在医保目录中甲类、乙类之外的药品都是自费药，需由个人全额承担药费。许多价格昂贵但疗效显著的“救命药”都在医保目录之外，即使目前个别被纳入医保目录，依然价格不菲。 城镇职工医保保障水平尚且如此，保障水平更低的新农合就更加受限，而各类重大疾病的治疗费用却居高不下： 所以…… 3 医保理赔案例 1 医保基础知识 2 医保的优缺点 目 录 ONTENTS C 案例分析 某在职职工为**市城镇职工基本医疗保险参保人，因患癌症在某三甲医院住院治疗100天（年内首次住院），花费治疗费用40万元，其中10万元进口药和医疗器械不在医保甲类和乙类目录中。 问：该职工经医保报销后，自己还需要承担多少治疗费用？ 起付线：800元（自行承担） 自付部分：12万额度内医保给付85%，自付15%；12万—34万额度医保给付90%，自付10% 自费部分：不在医保目录上的进口药和医疗器械 医保给付部分 封顶线：最高给付34万元 案例分析 医保给付部分：400000元（医疗费）-800元（起付线）-100000元（自费药品）-21176.47元（12万限额以内，自付比例15%）-15802.35元（12万—34万大额医疗，自付比例10%）=262221.18元 费用自付部分：137778.82元 案例分析 不算不知道，一算吓一跳！ 虽有医保保障，但自付比例依然高达34.5%！ 医保，想说爱你不容易 口令：BBS1113 1 医保基础知识 2 医保的优缺点 3 医保理赔案例 目 录 ONTENTS C 医保的概念 医保即社会医疗保险，指的是国家通过立法，由受保障人群、单位/集体、政府等共同筹集资金，为向保障范围内的人群提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。 医保诞生背景 随着时代变迁，建立于20世纪50年代的劳保医疗、公费医疗制度已无法适应时代需要。 医保诞生背景 在此背景下，国务院于1998年12月14日颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在城镇职工群体中率先启动社会医疗保险制度改革 医保诞生背景 为进一步扩大社会医疗保险的保障群体，中共中央、国务院此后陆续颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）和《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），逐步建立农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险季度，将社会医疗保费保障群体扩大到农民和城镇居民群体。 医保诞生背景 当前我国社会医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三大部分组成，基本涵盖所有国民。 医保的分类 医保交费方式和账户构成 统筹账户 个人账户 医保费用通常由个人和单位（集体、政府）分别交纳，如城镇职工基本医疗保险中，个人交费比例为工资的2%，单位交费比例为8%。 个人交费进入个人账户，门诊、药品购买和住院等情况下均可使用；单位（集体、政府）交费进入统筹账户，只能在特定情况下使用。 医保的特点 2 医保的优缺点 1 医保基础知识 3 医保理赔案例 目 录 ONTENTS C 覆盖面广 医保的优势 2015年3月，李克强总理在政府年度工作报告中指出，医保在全体国民中的覆盖率已超过95%。所以，几乎所有国民都已成为医保的保障对象。 医保的优势 医保纵然有上述优势，但包括医保在内的一切社会保险，都只具有基础性保障的功能，并不是万能的。对此，前国务院总理朱镕基早有论断： ——社保只能是低水平的保，而不是“包”，实际上，我们是包不起的。 医保不是万能的 口令：