课件：高磷血症的治疗.pptVIP

磷结合剂的运用 含钙制剂 醋酸钙比碳酸钙更有效，因为很多慢性肾脏病患者有胃酸缺乏或使用抑酸剂，碳酸钙只能在酸性环境中溶解而醋酸钙则在酸性或碱性环境中都能溶解。 磷结合剂的运用 含钙制剂 醋酸钙 含1000 mg钙的醋酸钙结合磷170mg 发生血钙浓度增加，高钙血症，增加血管钙化风险，使用受限制。 钙磷乘积增加的风险较碳酸钙低 枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙，作用有限。 KDIGO指南建议四类患者限制含钙磷结合剂使用 KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130. CKD3-5期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂： 其他不适用于含钙磷结合剂患者类型 老年患者 血管钙化的患病率随着年龄的增长而增加。 糖尿病患者 易发生低动力性骨病。 糖尿病通常被认为是血管钙化的危险因素。 慢性炎症患者 炎症增加钙化风险。 绝经后患者 雌激素的存在有助于女性肾病患者较少发生动脉钙化，绝经后的女性动脉钙化的发生率显著升高。 Cozzolino M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(2)402-407. 患者不能使用含钙磷结合剂的原因 血清校正钙＞2.5 mmol/L iPTH 持续降低 血管（冠状动脉、主动脉管壁）钙化 磷结合剂的运用 新型磷结合剂 司维拉姆 包括盐酸司维拉姆和新近的碳酸司维拉姆，是一种不含铝与钙的非吸收的聚合物，通过离子交换作用有效地吸附磷。且不被肠道吸收。 与其他磷结合剂比较，司维拉姆在死亡率、血管钙化、肾性骨病及高钙血症发生率等方面具有优势。 可与活性维生素D合用，更好地控制继发性甲状旁腺功能亢进。 与含钙磷结合剂合用，更有效地控制血清磷水平。 磷结合剂的运用 RCT研究 方法：109例新透析患者被随机分派使用司维拉姆和含钙的磷结合剂， 观察时间：平均随访44个月 结果： 1、司维拉姆可以显著减慢冠状动脉钙化的进展速度，原因可能在 于其可显著地降低FGF-23水平。 2、司维拉姆由于减少了钙的摄入，较少发生无动力骨病 3、司维拉姆组的死亡率明显较低。 Malluche HH，Siami GA，Swanepoel C.Clin Nephrol，2008，70：284-295． 磷结合剂的运用 司维拉姆 降低血清中总胆固醇和低密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白 用法：800-1600mg，3次/日 副作用 胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便泌和消化不良等 磷结合剂的运用 司维拉姆缺点： ①药物的使用剂量大，价格较高，严重的影响了患者用药的依从性： ②盐酸司维拉姆在pH7时药效最佳，pH值较低时，其结合磷酸盐的潜能显著减低，而在体内司维拉姆与磷的结合主要发生在胃和近端小肠； ③研究表明大剂量的盐酸司维拉姆能显著降低脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。 碳酸镧——新一代不含钙的磷结合剂 镧元素：1839年由Mosander发现 分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素） 广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2 * 1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169. 碳酸镧的特点 与磷结合的最佳pH：3～5，结合力＞97% pH1～7 范围内仍具有较高的磷结合能力，胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合 摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能 几乎不被人体吸收，无组织的蓄积 无肝脏毒性和中枢神经系统毒性，不抑制促红细胞生成素 不良反应少 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 2.0 1.0 1.0 0.75 相对碳酸钙的磷结合系数 司维拉姆 碳酸钙 醋酸钙 碳酸镧 1.5 氢氧化铝 碳酸镧初始使用剂量推荐 Xu J, Zhang YX, Yu XQ, et al. Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D: multicenter, double blind, randomized, controlled trial in mainland China. BMC Nephrol, 2013, 14:29. Chiang SS, Chen JB, Yang WC. Lanthanu