课件：腹膜炎的诊断与治疗.ppt

X线肠梗阻液气平面 X线 肠梗阻液气平面 腹腔穿刺 腹腔灌洗 坏死肠管 诊断和鉴别诊断 诊 断: 病史 临床表现:急性腹痛＋腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ 化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？ 鉴别诊断: 与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 疾? 病 肉眼外观、嗅味 显微镜检查 原发性腹膜炎 脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味 有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌 胃、十二指肠溃疡穿孔 色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高） 有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少 小肠穿孔或破裂 色黄，稀粪样，混浊，稍臭 有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌 肠绞窄坏死 血性液，常有腥臭味 大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌 阑尾炎穿孔 脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味 大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 胆囊炎穿孔 色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味 中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 出血坏死性胰腺炎 血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很） 大量中性粒细胞，无细菌 急性结核性腹膜炎 草黄色渗出液，易凝固，无臭味 粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌 肝脾破裂 鲜血，放置数分钟不易凝固 大量红细胞 穿刺误入血管 鲜血，放置2～3min即凝固 大量完整红细胞 穿刺误入肠道 黄色粪样，混浊有臭味 无白细胞 腹膜炎评分 体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分； 液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。 ≤6分单剂预防性应用抗生素， ≥7分术前，术后治疗性用抗生素。 评分参数 1 2 3 4 5 体温℃ 37.5~38.5 38.6~39.0 39.1~39.5 39.6~40.0 ＞40.0 白细胞(×109/L) 4.1~5.0 3.1~4.0 2.1~3.0 1.0~2.0 ＜1.0 10.1~15.0 15.1~20.0 20.1~25.0 25.1~30.0 ＞30.0 液体正平衡(L) ? 1.0~2.0 2.1~3.0 3.1~4.0 ＞4.0 腹膜炎分期 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 腹膜炎分期 Ⅰ期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽； Ⅱ期:局限性炎症，纤维素苔易剥离； Ⅲ期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽； Ⅳ期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离； Ⅴ期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。 病例讨论 男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。 治疗与护理 治疗原则: 去除病因，清理引流腹腔。 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 适应证: 原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致； 病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎； 弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。 非手术治疗措施 禁食、输液: 补充电解质维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。 胃肠减压 体位:半卧位，休克卧位 抗生素:细菌培养和药敏 补充营养: 对症:镇静、止痛、给氧， 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。 手术治疗 手术指征: 原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h ； 麻醉及手术切口 麻醉: 全麻、硬膜外麻、局麻 切口: 原发病变部位、诊断不明取探查切口 有手术史则尽可能经原切口进入 手术原则引流指征 手术原则: 处理原发灶 清理腹腔 通畅引流。 引流指征: 坏死病灶未能切除 大量坏死组织不能完全清除 预防漏液 手术