气管插管机械通气中心静脉置管动脉置管及血流动力学监测支气管镜检查.docVIP

托京仿和医院 手术/操作/特殊治疗知情同意书 病案号 姓名： 性别： 年龄： 科室： 一，病情及所需手术/操作/特殊治疗 医生已解释如下病倩（诊断）： 上述情况需如下手术/操作/特殊治疗: 一，气管插管 二，机械通气 三，中心静脉置管、动脉置管及血流动 力学监测 四，纤维支气管镜检查 二，手术/操作/特殊治疗风险 上述手术/操作/特殊治疗有如下风险/并发 痙： 一，气管插管 刺激迷走祌经引起呼吸心跳骤停； 口腔局部损伤和牙齿脱落； 咽部感染、喉头水肿及声带损伤； 气管软骨脱位； 误吸、肺部感染和肺不张； 粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞； 误入食道； 插管失败； 二，机械通气 呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染; 患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖； 血流动力学不稳定，血压下降，心律失 常，心功能衰竭等循环功能障碍； 患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼 吸功能衰竭继续加重； 病人需要约束治疗； 皮K气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒; 气管食管瘘； 三，中心静脉置管、动脉置管及血流动力学监 测 局部感染或全身感染； 血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭 窄、动静脉瘘。严重时时需外科手术治疗 甚至威胁生命； 穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发 生脑血管意外、心律失常等； 周围组织、神经损伤； 空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、 祌经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等； 血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导 管堵塞等； 穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、 心脏、淋巴管、腋静脉、颈A静脉颅内部 分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔 积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等； 穿刺及置管失败； 导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 其他无法预见的意外情况。 四，纤维支气管镜检査 麻醉意外； 喉头水肿，痉挛，窒息； 咯血； 肺部感染扩散； 支气管痉挛，呼吸骤停； 气胸； 加重缺氧； 严重心律失常，心跳骤停； 血压升高，脑血管意外； 气管插管意外脱出； 其他无法预见的意外情况 三，相关替代治疗方案 医生已充分解释如下相关替代治疗方案： 保守治疗 医生已充分解释选择相关替代治疗方案的如 下风险: 1、 无法明确诊断 2、 无法支持治疗 3、 病情恶化，甚至死亡 四，医生声明 我已向患者本人/近亲属/代理人解释如下情 我确认以下内容： ?医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内 容。 ?我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并 发症，以及这些风险/并发症带来的后果。 ?我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根 据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 ?我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针 刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。 ?我确认所提供之患者信息准确无误并且无所 保留。 ?我确认本人具备合法资格签署本同意书。 ?我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。 ?医生已解释替代治疗方案及其风险。 ?医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/ 特殊治疗所面临的风险。 ?我了解医生无法保证该手术/操作/特殊治疗 可以缓解患者病情。 ?医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作 /特殊治疗的具体方案。我已了解相关风险及 后果，包括本患者最易出现的风险。 ?我了解术中可能留取影像资料，资料可能被用 于教学（影像资料将被处理，无法从中识别患 者）。 ?我已就患者病情、手术/操作/特殊治疗、相关 风险以及替代治疗方案提出相关问题。医生已 回答相关问题。我对医生的回答感到满意。 况： ?目前病情发展程度及治疗的必要性 ?所需治疗及其风险 ?相关替代治疗方案及其风险 ?上述风险发生后的可能后果 我已给予患者本人/近亲属/代理人如下机 厶. 问上述情况的相关问题及其他问题我认为患者本人/近亲属/代理人已了解上述 信息，并将依据相关法律规定签署同意书 如您确认以上内容志愿选择第一项中所述手术/ 操作/特殊治疗，请签字 （请与横线上抄写：同意） （患者本人/近亲属/代理人签名） （签字曰期） 如您确认以上内容并自主决定拒绝第一项中所述 手术/操作/特殊治疗，请签字 （患者本人/近亲属/代理人签名） （患者本人/近亲属/代理人签名） （医生签名） （签字曰期） 五，患者本人/近亲属/代理人意见 （签字曰期） 托京仿和蚤呢 手术/操作/特殊治疗知情同意书