课件：小脑出血诊疗规范资料.ppt

根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。 早期仅出现小脑症状与体征 中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降 晚期则出现四肢瘫与昏迷。根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。 小脑出血分期 直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后良好。3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水，而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池受压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况下，患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。 小脑出血预后 内科治疗 （1）血压紧急处理。急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。舒张压降至约100mmHg水平是合理的，但须非常小心，分支个体对降压药异常敏感。急性期后可常规用药控制血压。 　　 小脑出血的治疗 内科治疗 （2）控制血管源性脑水肿：脑出血后48小时水肿达到高峰，维持3－5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压（ICP）增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿和降低ICP，但有效证据不充分；脱水药只有短暂作用，常用20％甘露醇、10％复方甘油和利尿药如速尿等；或用10％血浆白蛋白。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 内科治疗 （3）高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期（6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。 　　 手术治疗 （1）手术适应症：出血量＞10ml或血肿直径＞3cm，病情逐渐加重者；或出血量虽＜10毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、脑干体征明显者。 （2）手术禁忌症：脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。 手术方法 开颅血肿清除术 小脑减压术 钻孔微创颅内血肿清除术 钻孔扩大骨窗颅内血肿清除术 脑室出血侧脑室穿刺引流术 微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较 1、传统开颅血肿清除手术步骤： ①麻醉和体位：气管插管全麻；体位一般采用侧卧位，血肿侧在上。 ②头皮切口：血肿较小和病人一般情况尚好，无脑干受压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口，切开头皮及枕后肌群，置椎板牵开器牵开切口；血肿较大，临床症状严重时多采用枕下部垂直切口。 ③骨窗开颅：枕鳞钻孔，用咬骨钳扩大作一侧或两侧枕下部骨窗，枕大孔后缘及环椎后弓咬除1.5～2.0厘米宽。 ④硬脑膜切开：硬脑膜紧张可先行侧脑室穿刺放出脑脊液，星状剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液。 ⑤小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做长1厘米的横或竖切口。切开前，以双极电凝止血。分开小脑切口2～3厘米深，即可进入血肿腔，用吸引器在直视下或显微镜下清除血凝块。 ⑥关颅：小脑血肿清除后，小脑半球多呈肿胀，需充分颅骨减压，硬脑膜不予缝合或筋膜扩大修补，肌肉彻底止血后，分层严密缝合。 微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较 微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较 2、微创清除术： ①只需局麻； ②针钻一体，快速进入小脑内，手术简便； ③创伤小； ④密闭式引流，固定好，不易感染； ⑤关键是定位要准确。 微创术相关的影像学和解剖学知识 1、CT：一般层厚10mm的CT扫描，只能在2个层面上可见小脑。如果基线为EM线，小脑能在三个层面显示。 2、穿刺通路上的组织：与幕上出血不同的是小脑穿刺通路上的软组织较厚，包括：①颈筋膜浅层；②颈后肌群（斜方肌、头夹肌）；③枕骨鳞部。一般没有大血管。 微创清除术治疗小脑出血 ㈠适应症：出血量＞10ml或血肿直径＞3cm，病情逐渐加重者；或出血量虽＜10毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、脑干体征明显者。 ㈡禁忌症：血肿量＜10ml，临床症状轻微者。 ㈢定位： 1、体位：采用病灶侧在上的侧卧位（由于昏迷患者多伴有呼吸困难，难以保持屈颈）。 2、手术步骤： ⑴侧脑室引流术：首先要解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，防止脑疝，可经侧脑室额角做脑室外引流，一般首选非优势半球的侧脑室额角。待颅内力基本正常，生命体征平稳后实施小脑血肿微创术。 ⑵小脑血肿微创术定位：由于小脑被窦汇、横窦、乙状窦、环窦和枕窦围绕在一个狭小的范围内，穿刺不慎易损伤