课件：急性慢性肾衰概论.ppt

急性肾衰的临床表现 少尿型急性肾衰：少尿或无尿为特点； 非少尿型急性肾衰：无少尿或无尿表现，但血尿素氮、肌酐升高； 高分解型急性肾衰：组织分解代谢极度增高，血尿素氮每日升高大于40mg/dl，肌酐每日升高大于2mg/dl； 急性肾衰的临床表现 高钾、酸中毒、高磷、低钙 心血管系统：高血压、心衰 消化系统：恶心、呕吐 血液系统：贫血 临床表现（1） 少尿型：少尿期（无尿期）、多尿期、恢复期 少尿期：缺血、毒物损害1-2天后出现，尿量减少（400ml/d，100ml/d），一般持续2-3d－－3-4w；平均10d。 临床表现（2） 水钠潴留（浮肿、高血压、肺水肿、心衰）； 电解质紊乱（高钾、高磷、低钙）；酸中毒 尿毒症症状（消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、神经系统） THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 临床表现（3） 多尿期：少尿期后尿量逐渐增多，6-7d后多达3000-5000ml/d；多尿期1W后血尿素氮、肌酐开始下降，尿毒症症状逐步好转。 恢复期：尿量逐步恢复，血尿素氮、肌酐降到正常范围。完全恢复需1yr。 临床表现（4） 非少尿型：尿量1000ml/d以上；多由药物引起（氨基糖甙类抗生素、造影剂）；早期临床症状不明显，临床易漏诊和延误治疗； 高分解型急性肾小管坏死：外伤、手术、严重感染后，组织分解代谢极度旺盛，导致血尿素氮、肌酐、血钾迅速升高；血HCO3-迅速降低。高钾和代谢性酸中毒是两个主要死因。 ARF的治疗原则 排除任何引起肾功能变坏的因素  纠正肾前性因素 尽力维持一定尿量 治疗（1） 少尿期治疗：量出为入（入量＝前日尿量＋大便、呕吐、引流、伤口渗出＋500ml不显性失水－内生水）；发热者每升高1°C增加0.1ml/kg/h）。控制血钾（减少摄入）；营养支持（足量热卡）；利尿治疗 高钾处理：5.5mmol/L以上伴有心电图改变；6.5mmol/L 10% 葡萄糖钙 10ml iv ; 5% HCO3- 100－300 ml 10% GS 500 ml ＋Insulin 10 IU iv ;速尿 iv 促钾排出体外; 纠正酸中毒（pH 7.2-7.1） 治疗（2） 多尿期：防治脱水、电解质紊乱（每日监测） 恢复期：无特殊 防治感染：抗生素的合理使用 治疗（3） 透析治疗（肾脏替代）：血液透析（CRRT）、腹膜透析 透析指征：高分解型 少尿、无尿2天；尿毒症症状（胃肠道、神经系统、BUN（60mg/dl）、CR（5mg/dl）、容量负荷导致心功能衰竭、酸中毒（HCO3 13mmol/L）、高钾（6.5mmol/L） 肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 慢性肾功能衰竭CRF 几个重要概念 慢性肾脏病：结构和或功能异常3月 慢性肾功能不全：GFR下降 慢性肾脏病分期 1期：GFR 正常或升高； 2期：GFR 89-60 ml/min； 3期： GFR 59-30 ml/min；血肌酐升高 4期： GFR 29-15 ml/min； 5期： GFR 15ml/min以下；ESRD 多数CRF逐步发展，直到ESRD； ESRD 病因 慢性肾功能衰竭进展的危险因素 蛋白尿 高血压（125/75mmHg） 高血糖 高血脂 高血尿酸、肥胖 饮食和生活方式：吸烟、海洛因、饮酒 慢性肾功能衰竭临床表现（1） 临床表现不一，与基础病因有关； 临床表现可隐匿； 夜尿多 、贫血、营养不良； 出血倾向：大便隐血、月经过多； 皮肤：瘙痒、干燥； 消化道：恶心、食欲差 心血管系统：高血压心功能不全血管钙化 内分泌：甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱、生长受限等 慢性肾功能衰竭临床表现（2） 肾性贫血：EPO不足；红细胞生长抑制因子增多（PTH、精氨、尿毒症毒素）；红细胞寿命缩短（毒素干扰红细胞中磷酸戊糖旁路系统酶活性）；失血（消化道、皮肤）；铁和叶酸缺乏； 肾性骨病：磷排泄障碍－低钙－PTH－骨细胞增生活跃－骨折、骨密度下降 CRF治疗（1） 延缓肾功能进展（饮食干预）： 低蛋白饮食 （0.6-1.0 g/kg，优质蛋白）、低脂 热卡：60岁以下35kcal/kg；60岁以上30-35kcal/kg；（30%脂肪、50%糖） 低盐（100mmol/d）、低磷（1000mg/d） CRF治疗（2） 延缓肾功能进展（药物干预） 控制血压：（ACEI、ARB、NDCCB、beta Block、diuretic）；血压目标 135/75mmHg（125/75mmHg，蛋白尿大于1g/d； 控制血糖、控制血脂： 纠正贫血（EPO、补铁）、酸中毒（HCO3）： 调整钙磷代谢（补钙、活性维生素D）：钙磷乘积 肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植 内容提要 急性肾衰病因分类 急性肾小管坏死与肾前性