课件：类风湿关节炎诊断及治疗-重医.ppt

严密控制 密切随访：疾病活动期至少每月随访1次 疾病稳定期：至少每3月随访1次 根据随访结果调整治疗方案 直到疾病缓解或达到低度活动，并尽可能长期维持（大于6月）。 评价指标 DAS DAS28 SDAI（简化疾病活动指标） CDAI（临床疾病活动指标） 临床上我们常用患者疼痛程度，肿胀压痛关节数量、程度，血沉、CRP（C反应蛋白）等来判断疾病活动度 疾病活动水平: DAS44和DAS28的比较 DAS 44 Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108. Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. ≤1.6 1.6 to ≤2.4 2.4 to ≤3.7 3.7 缓解 低度活动 中度活动 高度活动 2.6 ≥2.6 to ≤3.6 3.6 to ≤5.5 5.5 缓解 低度活动 中度活动 高度活动 DAS 28 临床缓解不等于没有疾病活动 如何确定治疗方案或调整方案 2010年EULAR RA治疗指南 第1步 诊断RA （ACR87或ACR/ EULAR2010) 使用来氟米特、SASP或注射金 使用MTX 没有MTX禁忌证 有MTX禁忌证 第1步失败: 转入第2步 否 在3-6个月内达标 是 继续原方案 短期联合低或高剂量GSc ± ± 第2步 第1步治疗失败 单独使用第2种传统DMARD 或 联合治疗 (±糖皮质激素) 加用TNF拮抗剂 有预后不良因素 无预后不良因素 第2步失败: 转入第3步 无 在3-6个月内达标 是 继续治疗 高滴度RF/抗CCP 病情高度活动 早期骨破坏 否 在3-6个月内达标 第2步治疗失败 转换其它生物制剂 在3-6个月内达标 是 继续治疗 否 第3步 生物制剂±传统DMARD 2012年ACR治疗推荐更新 Arthritis Care ResearchVol. 64, No. 5, May 2012, pp 625–639 2012年ACR治疗推荐更新 低 高 疾病活动度 DMARDS单药 预后不良 无 有 中 DARMDS联合治疗 两或三个联合 预后不良 无 DARMDS单药 或 MTX+HCQ Anti-TNF+/-MTX 或 两联或三联DMARDS 有 早期RA 因素 因素 2010年EULAR关于停药/减量的建议 Tapering DMARDs 应在持续缓解状态下考虑 在停药DMARDs之前，优先考虑生物 制剂和激素的停用 停药后容易复发，并且难以再次达到缓解状态，故应慎重考虑 1. 根据临床状态，尽早停止或者减量 应在缓解持续几个月的状态下考虑，专家对“持续”的定义为至少12个月 应该逐渐的减量或者拉大给药间隔，同时继续DMARDs的治疗 Ann Rheum Dis 2010 69: 964-975 生物制剂 皮质激素 缺少国际的权威指南或者建议关于 “when and how to stop drug therapy” * 总结 Thanks THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 美国欣凯公司培训幻灯 * 类风关的主要特征是关节滑膜的持续性增殖，导致关节软骨和骨组织的破坏，所以只有有滑膜的关节才会发生类风湿关节炎。类风关最常侵犯的关节是小关节，主要是近端指间（趾间）关节和掌指（跖趾）关节，其次是腕、肘、膝及肩关节，颞颌、胸锁、髋、踝关节也可被累及。关节受累常常超过5个或更多，且呈对称性分布。 * 美国欣凯公司培训幻灯 * 除了关节损害外，类风关还有许多关节外的病理表现，包括血管炎和类风湿结节等。 血管炎多发生在关节炎症明显，类风湿因子滴度高的患者，是疾病严重的表现。血管炎的发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果，常累及中、小动脉，有时包括小静脉，可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管以外等严重后果。 要避免血管炎的发生或者使已经发生的血管炎得到控制，最好的办法就是定期复查，积极配合医生进行正规的治疗。 Tight control强调： 早期强化治疗（联合DMARDs或联合生物制剂） 密切随访，充分判断病情 更精确的疾病评价体系：应用 个体化治疗，随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系，对患者进行个体化评估：DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数，因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题：早期多种药物联合治疗，会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等，也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 * *