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课件:急性肾功能衰竭的透析治疗.ppt
预测死亡率与实际死亡率的比较 本组病人实际死亡率为 38.6% ATN-ISI的预测死亡率为 34.1% APACHEⅡ的预测死亡率为 32.9% 判别符合率 以病人预后为因变量,积分值为自变量进行判别分析; APACHEⅡ的判别符合率为77.0% ATN-ISI的判别符合率为86.4% 对ARF病人预后的判断,ATN-ISI积分优于 APACHEⅡ积分 二、判断肾脏转归 两种积分对肾脏转归的判别符合率(%) 积分模型应具有以下特点 有效 敏感性及特异性高 早期 在疾病初期作出判断 简单 重复性好 通用 轻、重病例均可用 分辨率高 APACHEⅡ与ATN-ISI积分对病人预后均有较好的预示 效果。对肾功能转归的判断ATN-ISI优于APACHEⅡ, 且计算方法简单。 建议在ARF病人使用ATN-ISI积分 急性肾功能衰竭对应用利尿剂的质疑 应用利尿剂的依据 袢利尿剂可改善肾髓质氧合,因其阻断主动转运而降低氧耗 降低能量消耗有利于保护缺血条件下的肾小管细胞 袢利尿剂可能是血管扩张剂 临床应用 袢利尿剂可使少尿型ARF转为非少尿型ARF,有利于控制水电解质平衡,但未改善预后 确定速尿的一次最大剂量为400mg 心脏手术后连续应用速尿对肾功能有害 袢利尿剂不能预防造影剂肾病 ARF时利尿剂对死亡率和肾功能未恢复的影响 Mehta等 JAMA 2002,288:2547 Mehta等回顾分析美国加洲四个医疗中心6年552例ICU的ARF病人,以肾科医生会诊时已用利尿剂和会诊后一周内应用利尿剂为一组,未用利尿剂者为对照组 判断预后指标为:住院死亡率(所有原因);肾功能未恢复;死亡与肾功能未恢复的联合预后 结 果 会诊时已用利尿剂者326例(59%) 主要应用对象是: 老年 有心力衰竭病史 肾毒性ARF 急性呼吸衰竭 BUN水平较低 以相关协变量和倾向积分(去除非随机因素)纠正后,用利尿剂组住院死亡率增加68%,死亡与肾功能未恢复的相对危险性增加77% 危险性增加主要是对利尿剂反应不佳者。 利尿剂反应以利尿剂剂量(速尿mg)除以尿量(ml)计算 结 论 危重病人伴ARF者应用利尿剂增加死亡与肾功能未恢复的危险性 对Mehta报告的评论 是否因利尿剂致利尿后推迟了透析时机 为全部原因所致的死亡,有无透析方式、剂量等的因素 病人水负荷状态颇不一致。应用利尿剂组的心力衰竭、呼吸衰竭发生率高、年龄大。虽然两组APACHE Ⅱ积分无差别,但APACHE Ⅱ积分对ICU伴ARF者不完全可靠 Lameire等认为在没有前瞻性对照研究的资料以前,此报告提醒人们不宜对ICU的ARF病人常规应用利尿剂 应用利尿剂前应首先纠正容量缺失;利尿剂无效者及时停用;及时请专科会诊;不要应有利尿反应而延迟了透析时机 谢 谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 急性肾功能衰竭时的营养支持 原 则 危重病人不能因 伴有ARF而限制营养支持 因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身 肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小 ARF时蛋白质与AA的需求 非高分解代谢或利尿期蛋白质需0.97-1.3g/kg/d 危重及高分解代谢且接受透析治疗者(HD、CRRT、PD),蛋白质摄入量为1.2g/kg/d,最大为1.5g/kg/d 过多不会改善氮平衡,只会增加含氮废物生成 能量需求 不宜超过基础能量消耗(BEE,25-30kcal/kg/d)的130%,即35kcal/kg/d BEE计算公式 男性 66.47+(13.75 ×BW)+(5 ×身高)-(6.67 ×年龄) 女性 65.51+(9.56 ×BW)+(1.85 ×身高)-(4.67 ×年龄) 平均BEE为25kcal/kg/d 能量需求+BEE×应激因子 手术后(无并发症) 1.0 长骨骨折 1.5-1.30 癌 1.10-1.30 腹膜炎/败血症 1.20-1.30 严重感染/多发创伤 1.20-1.40 烧伤 1.20-2.00 营养干预对ARF肾功能与病程的影响 缺血或中毒的ARF模型,注射AA增加代谢加重缺血性损
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