课件：叶天士《温热论》.ppt

上条提出痞证用苦泄法，舌苔须“或黄或浊”，本条则进一步补充“须有地之黄”，即黄而有根，刮之不去，湿热痰浊蕴结之证，才可使用苦泄法。 若黄而光滑，或浮垢状，刮之即去，是湿热内蕴中气已虚。因苦寒泄降之品易伤脾胃，故云“大忌前法”，宜用清利湿热佐健脾化湿之品。 2．腹满胀痛的辨治  阳明腑实证---攻逐实热，急下存阴 脾失健运，湿聚中焦----健脾化湿 寒湿中阻----温阳化湿 气机壅滞-----疏利气机 “当以别法治之” 舌苔黄甚，老黄、灰黄或如沉香色中有裂纹，焦燥 若舌苔黄甚，老黄、灰黄或如沉香色中有裂纹，焦燥，皆是阳明腑实证的重要依据，宜攻逐实热，急下存阴，用小承气汤或采用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等理气导滞，软坚通便之品。 出现腹部胀满疼痛，有因脾运不传，湿聚中焦而致者；有因寒湿中阻者，亦有气机壅滞而为者。叶氏提出“当以别法治之”虽未作具体论述。 根据病机可分别采用健脾化湿、温阳化湿、疏利气机等法治疗。另外,湿热积滞交结肠道亦可出现腹胀满疼痛，只是叶氏未再述及。 强调腹满胀痛的辨治：腹部出现胀满疼痛说明邪已入里。而造成腹部胀痛的原因很多，临证需要认真鉴别，而验舌仍是关键。 （六）邪入营血 [原文]11．前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。（4） [词解] ①气药：指治疗邪在卫分所用的辛凉散风，甘淡驱湿的药。另一种解释指气分药。 ②花露：是用花类药物置水上蒸发出的汽水，这里指银花露等。 ③透斑：指温热邪陷，用清热凉血解毒的方法。 [释义] 本节概括了温病热陷营分的主证和治法。 1．营分证的形成： 肺卫渐次而来， “渐欲入营” 气分证传来， 病初起即在营分。 2．营分证的病机和临床表现： 病机: “营分受热”、“血液受劫”、“心神不安” 表现: 心神不安，夜甚无寐，斑点隐隐。 原文（14）条中又补充了“其热传营，舌色必绛。 病机是“营分受热”、“血液受劫”、“心神不安”， 因心主血属营，营气又通于心，所以营分有热必然导致心神不安；营血同行脉中，营分有热，血液必然受累。 临床表现主要有心神不安，夜甚无寐，斑点隐隐。叶天士在原文（14）条中又补充了“其热传营，舌色必绛。” 舌绛是邪热入营的重要依据之一。 后世医家在叶氏基础上多有发挥。认为临床还当见身热夜甚，口干不甚渴饮，时有谵语，脉细数等 3．营分证的治疗： 1 “撤去气药” : 是指邪热入营与卫分、气分的治疗有别 . 不能单纯用气分药 气药是指辛凉散风，甘淡驱湿等作用于卫分、气分的药物。但透泄之品如银花、连翘、竹叶等仍可用。多指前条中薄荷、牛蒡子、芦根、滑石之流。 2 清营透热: 从风热陷入营分的，加入竹叶之属，清热透泄. 从湿热陷入营分的加入花露之品芳香清泄. 而犀角是两者同用的主药，清营凉血解毒。 3清火解毒： 对热毒极盛，锢结于里而症见烦躁，大便不通者，加入金汁以清火解毒，但因其性极寒凉，对老年阳气不足或素体虚寒者当慎用，可用人中黄代之。 金汁（粪清）：具有清热解毒化斑作用。 人中黄：朱震亨：“以竹筒入甘草末于内，竹木塞两头，冬月浸粪缸中，立春取出，悬风处阴干，破竹取草，晒干用”，功同金汁，但性较缓和. “透斑”是指清泄热毒，使斑疹外透，邪热外泄。 里气宣通，热毒松达，斑疹反易外透，此亦寓有透斑之意 汪曰帧、陈光淞注提出：急急透斑，指凉血清热解毒 营分证的治疗原则 1．撤去气药。 2．凉血清营透热。(从风热陷入者，加竹叶之类重在透泄热邪; 从湿热陷入者，加花露之类重在清泄芳化 ) 3．清火解毒 讨论 临床如何鉴别挟风还是挟湿? 章虚谷云“热入于营，舌色必绛，风热无湿者，舌无苔，或有苔亦薄也。热兼湿者，必有浊苔而多痰也。” 鉴别是挟风还是挟湿陷入 ①了解病史 挟风者, 初起卫分证，发热、恶风、有汗、口微 渴、舌边尖红、薄白苔，脉浮数。 挟湿者，初起卫分证，发热、恶寒、头痛而重， 口不渴、苔白腻，脉濡。 ②了解现状 除营分证外 挟风者——舌绛无苔或少苔，烦躁重，疹多斑少 挟湿者——舌绛苔垢腻，烦躁轻，斑疹稀疏 舌苔和烦躁程度为主要依据。 [原文] 12．若斑出热不解者，胃