课件：感染性休克液体复.ppt

感染性休克重要脏器表现 肾脏：休克时为保证心脑的血供，血流量重新分配而肾小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。 脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀压迫血管,加重脑缺氧,致脑水肿。 感染性休克重要脏器表现 肝：休克时易致缺氧，持久的缺氧使肝脏代谢氨基酸和蛋白质分解产物的功能受损，肝小叶中央区出现肝细胞变性、坏死。 胃肠：胃肠黏膜在休克各期也同样存在微循环的变化缺血的粘膜损伤形成溃疡，病人表现为呕吐或血便。 感染性休克的液体复苏 定义 病因 发病机理 诊断 分类 临床表现 治疗 治疗 虽然随着感染性休克研究的进展，治疗手段也有了很大的改进［如rhAPC（重组活化蛋白C）、糖皮质激素、血管收缩剂、强心药物、血液滤过等］，但液体复苏一直被作为是感染性休克治疗中最基本、最重要的原则。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 感染性休克的液体复苏 1 液体复苏的目标。 2 液体复苏的方法。 3 液体的选择。 一、液体复苏目标 目标：及时补充有效循环量，以保证组织和器官的有效灌注，改善微循环，终止休克进一步进展。 早期液体复苏（特别是发病6h 内）在感染性休克的一系列综合治疗中尤为重要，尽早改善灌注，减少组织缺氧的时间。 3小时内完成以下目标 测定血乳酸； 应用抗生素前获得培养标本； 1小时内广谱抗生素应用； 在低血压和/或乳酸＞4mmol /L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。 6小时内复苏目标 cvp:8—12mmHg 初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持平均动脉压≥65mmHg 尿量0.5ml/(kg.h) 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70% 6小时内复苏目标 若CVP达标而ScvO2未达标，应输红细胞悬液使Hct ≥30%。或给予多巴酚丁胺最大剂量20μg/ ( kg·min)。 乳酸的测定 乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物，当组织缺氧导致无氧代谢时，使血乳酸水平增高，高乳酸血症严重影响内环境的稳定，对心功能和机体氧代谢有不利影响，加重组织缺氧。因此血乳酸测定可作为反映细胞缺氧及组织低灌注的指标。 混合静脉血氧饱和度测定 SvO2反映组织器官氧供与氧耗的平衡， SvO2变化趋势反映组织灌注状态，正常值65%-75%。 当氧供不能满足组织氧需要时SvO2下降，感染性休克时可因血流分布不均或组织氧利用障碍使SvO2升高，所以SvO2值需与其他血流动力学指标相结合。 SvO2的检测需要肺动脉漂浮 导管（Swan?Ganz 导管），这不但降低了临床的可操作性，更 有研究显示Swan?Ganz 导管会增加病人的并发症，使病死率升高。 ScvO2被认为与SvO2有一定的相关性，且临床上更具操作性，测量值比SvO2高5%-15%。 二、液体复苏的方法 液体复苏观察要点 液体复苏时观察病人指标：包括血压、心率、尿量、精神状态、皮肤灌注、CVP、中心静脉血氧饱和度、乳酸、胃黏膜pH值、DO2、VO2、O2ER 血压：休克代偿期剧烈血管收缩，血压可保持正常或偏高，抑制期血压逐渐下降，收缩压＜90mmHg,脉压＜20mmHg；血压回升，脉压增加表明休克好转。 心率或脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前，休克指数是临床常用的观察休克进程的指标，休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5表示无休克，1.0-1.5表示存在休克，在2以上表示休克严重 尿量：反映肾脏灌注情况，尿量＜25ml／h,比重增加，灌注不足，如血压正常，尿量少，比重高，仍说明灌注不足，如血压正常，尿量少，比重低，可能发生急性肾功能衰竭，尿量＞ 30ml／h，表明休克好转。 精神状态：反映脑组织灌注情况，患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。 肢体温度、色泽：反映体表末梢灌注情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而后迅速转为红润，表示外周循环已有改善，四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。 CVP：在低血压的情况下，CVP＜5cmH2O表示血容量不足，＞15cmH2O表示心功能不全，静脉血管过度收缩或肺循环阻力增加，＞20cmH20，表示充血性心力衰竭。 CVP与BP的关系 CVP BP 可能原因 处理原则 低 低 血容量不足 补液 低 正常 血容量相对不足 适当补液 高 正常 容量血管过度收缩 扩血管 高 低 心功能不全 心包填塞 强心利尿 扩血管 正常 低 心功能不全容量过多或不足 补液试验 中心静脉血氧饱和度：反映上半身包括脑循环的氧平衡情