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从职工医保费用看医院控费管理的效果陆新娟，朱蓉娟，顾志云（无锡市人民医院，江苏 无锡 214023）摘要：目标：从医院职工医保（以下简称医保）费用收入的发展趋势及费用项目的构成，分析趋势变化原因，从而评价实施医保控费管理的效果。方法：对 2011-2013 年职工医保门诊、住院费用的构成 项目进行趋势变化的描述性统计分析。结果：门诊医保病人人次、门诊医保病人费用、门诊人次均次费 用；医保出院病人人次、医保出院病人费用及医保出院病人均次费用、医保药比、材料比呈逐年增加趋 势。结论：费用的增长速度放缓，各项管理指标达标。同时有限的基金与无限的医疗需求的矛盾越来越 突出，严格控制医疗费用的支出成为当前最大的的问题。通过医保控费管理，各种控费措施收到较好的 效果。关键词：医院 职工医保 控费管理中国医疗保障制度改革的实践探索始于上世纪 8 从职工医保费用看医院控费管理的效果 陆新娟，朱蓉娟，顾志云 （无锡市人民医院，江苏 无锡 214023） 摘要：目标：从医院职工医保（以下简称医保）费用收入的发展趋势及费用项目的构成，分析趋势 变化原因，从而评价实施医保控费管理的效果。方法：对 2011-2013 年职工医保门诊、住院费用的构成 项目进行趋势变化的描述性统计分析。结果：门诊医保病人人次、门诊医保病人费用、门诊人次均次费 用；医保出院病人人次、医保出院病人费用及医保出院病人均次费用、医保药比、材料比呈逐年增加趋 势。结论：费用的增长速度放缓，各项管理指标达标。同时有限的基金与无限的医疗需求的矛盾越来越 突出，严格控制医疗费用的支出成为当前最大的的问题。通过医保控费管理，各种控费措施收到较好的 效果。 关键词：医院 职工医保 控费管理 中国医疗保障制度改革的实践探索始于上世纪 80 年 代。从 90 年代初期国务院决定在江苏镇江、江西九江试 点算起，至今已整整 20 年了。 无锡自 1997 年作为全国第二批试点城市启动了城镇 职工基本医疗保险以来，经过十多年来的不断探索实践 和创新完善，经历了从无到有、从亏到赢、从单一模式 到多层次复合式的全民医疗保险过程。2010 年更是在全 国首创了城乡一体的居民医疗保险体系，真正实现了医 疗保险全覆盖，“病有良医”的基石。 我院作为全市首批城镇职工医疗保险定点单位，为 参保职工提供门诊治疗、住院治疗、预防保健及健康咨 询等各项医疗服务。虽然在 1997-2007 年间参保人次已 呈逐年上升趋势，但增幅不大；但随着基本医疗保险保 障体系的不断调整、不断完善，至 2012 年全市职工参保 人次已增至 150 多万人，然而基本医疗保险保障的仅仅 是基本医疗，不能满足病人的全部医疗需求，因此有限 的基金与无限的医疗需求的矛盾越来越突出，严格控制 医疗费用的支出已成为当前最大的的问题。 注：本文通过对 2011年1 月至 2013 年 12 月医保病 人费用发生情况及趋势变化进行分析，以反映我院的医 疗保险控费管理效果，从而为医院管理者掌握医院医疗 保险基本情况提供信息支持，也可为医疗保险管理部门 确定管理的重点方向，建立合理的医疗保险费用控制机 制提供参考。 1. 资料来源与方法 资料来源于我院医保办、医疗信息系统中 2011 年 1 月至 2013 年 12 月所有在我院就诊的医保病人的医疗费 用明细及部分分类核算数据，其中包括： 第一，分年度的医保门诊人次及费用总额； 第二，分年度的医保出院人次及费用总额； 第三，分年度的医保药比、材料比及费用总额； 附：表一：医保门诊人次及费用情况的统计分析 表二：医保出院病人人次及费用情况统计分析 表三：医保药比、材料比及费用情况统计分析 2. 分析原因 2.1 医保门诊人次及费用情况统计分析（见表 1） 表 1 2011-2013 年医保门诊人次及费用情况统计分析表 2011 年 至 2013 年我院医保门诊人次分别 为： 作者简介：陆新娟（1964-），女，民族：汉，学历：本科，职称：政工师 . 朱蓉娟（1970-）女，民族：汉，学历：大专，职称：高级工 . 顾志云（1982-）女，民族：汉，学历：本科，职称：助理会计师 . 类别 2011 年 2012 年 增幅 (%) 2013 年 增幅 (%) 医保门诊总人 次（人次） 764251 868033 14 967940 12 医保门诊总费 用（万元） 16522 19945 20 22569 13 医保门诊病人 均次费用（元） 216.18 229.77 6.3 233.16 1.5 财经管理764251 人次、868033 人次、967940 人次，同比增长 14%和 12%；医保门诊费用总额分别为：16522 万元、19945 万元、22569 万元，同比增长 20% 和 13%；医保门诊均次