课件：第5讲-苓桂剂理论及应用研究进展.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 73“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。” 茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切 右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 74“中风发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。” 141口渴，服文蛤散不差者，用五苓散治疗。“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠（sun）之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。”（141上） 156“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，~。” 244“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。” （244） 386“霍乱，头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。” 1.方剂结构解析： 猪苓、茯苓、白术、泽泻—利尿去水。 桂枝——————————通阳化气。 2.关于蓄水证： 太 阳 表 邪 随 经 入 里 膀 胱 气化不利 浊中之浊 不能排除 浊中之清不能 回体液大循环 小便不利 少腹满（胀、里急） 口渴 指太阳病随 着病程的发展 3.关于太阳府证： 尝考太阳病篇，无一处提到“府”字，可见仲景当时并无“府证”概念。 经府并提，首见于王叔和《伤寒例》：“此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。……此三经皆受病，已入于府，可下而已”。这段文字引自《素问·热论篇》，但内容已不全同，《热论篇》原文“三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已”。叔和把“未入于脏”改为“未入于府”，并补充了“已入于府”。 王叔和所说的“府”，指阳明府实，故说可下而已，并不是指膀胱。 以膀胱为太阳之府，始于金·成无已“蓄血证”条文的注释。 他指出“太阳经邪不解，随经入府，为热结膀胱”（106条）。又说“太阳，经也；膀胱，府也，此太阳随经入府者也”（124条）。 成无已所说的只限于蓄血证，没有涉及到蓄水证。 在解释五苓散的作用时，只提到“和表里，散停饮”，没有提到膀胱。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 明·方有执《伤寒论条辨》首次把五苓散和膀胱府联系起来，“谓五苓散两解表里而得汗者，里属府。府者，阳也。” 清初喻嘉言进一步引伸“邪入于府，饮水则吐者，名曰水逆。”又说“自经而言，则曰太阳，自府而言，则曰膀胱。” 由此才逐渐形成太阳经证与府证的概念。 其实蓄血、蓄水皆是太阳病病程中可能发生的兼证，也可以是太阳病表证过程中可能发生的里证。 事实上，《伤寒论》重在辨表里，74条提出了“有表里证”，124条提出了“表证仍在，瘀热在里”（太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124））。 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。方五十六。后云，解外宜桂枝汤。（106）。 正由于表里证同具，就和单纯的表证不同，必须全面分析表里证的轻重缓急，然后决定治法的汗下先后。 106条蓄血证较轻，治应先表后里，条文有“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之”就是具体说明。 124条表证仍在，竟用抵当汤攻下，又是里急先救其里的例证。 有人提出，蓄血证既然不是膀胱府证，为什么条文说“热结膀胱”？ 这个问题如果与124条“热在下焦”联系起来理解，不难看出膀胱与下焦都是部位概念，不是指膀胱本身。 另外，桃核承气汤与抵当汤、丸同属于逐瘀泻下剂，蓄血是从大便而下。所以《千金翼方·伤寒门》把桃核承气汤列于承气汤法下，把抵当汤、丸列入杂疗法中。 又有学者提出，蓄血证小便自利，表明膀胱无病，主张不是膀胱府病，还能言之成理。蓄水证“小便不利”，怎么能说与膀胱无关呢？ 这个问题我们从三个方面来看：一是蓄水证原文没有提及膀胱；二是小便不利并不专属于膀胱，肺气的通调，脾气的输布，以及心肾阳气的温煦等，对小便都有直接的影响；三是五苓散也非利膀胱的专剂。也即五苓散不专是利水，但有利水作用。 如柯韵伯分析指出“小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输于膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙（小肠），四苓色白归辛（肺），丙辛合为水运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉！” 陈来章也提出“治秘（指小便不利）之道有三，一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之