课件：CKD定义诊断治疗.ppt

(3)EPO反应不充分 1诊断： （1）如果有足够的铁储备 （2）有足够的EPO剂量 皮下300IU/kg . 周、 静脉 450IU/kg . 周 （3）有足够的EPO疗程（4～6月以上） 仍不能达成靶目标（Hb11～12g/dl、HCT33～36％） 则诊断为：EPO反应不充分 2原因： 感染及炎症 慢性失血 继发性甲旁亢、纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病（如地中海贫血、镰刀状细胞贫血） 叶酸、B12缺乏 营养不良 多发性骨髓瘤 溶血 其他：ACEI使用、恶性肿瘤、EPO抵抗 3EPO抵抗：（纯红再障）PRCA（pure red cell aplasia） 诊断： 当使用大剂量的EPO，并排除其他EPO反应不充分的原因后，贫血仍进行性加重 骨髓有严重的、单纯的红系增生障碍 原幼红细胞几乎消失或5％ 成熟障碍 血清中能测出特异性抗EPO抗体 PRCA 以往就存在 EPO使用后又增加了发生原因 与EPO生产过程中使用稳定剂、添加剂、运输、保存过程中 温度过高，蛋白变性及使用EPO的途径等有关。 治疗： 停用所有制剂与EPO 应用激素与免疫抑制剂 雄激素（丙睾） 大剂量静脉丙球 输血 肾移植 3、EPO使用中铁剂的补充 铁是人体必需的金属元素 铁是血红蛋白、肌红蛋白及很多重要酶和辅助酶的组成部分 缺铁不仅是引起肾性贫血的原因而且是影响EPO疗效的重要因素 CKD患者缺铁的原因 反复HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。 长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等。 饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。 代谢性酸中毒，血与组织pH低下，铁的转运 减少，分离增多，铁的吸收减少 促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相对增加。 常用的评估“缺铁”的几项化验 1.血清铁（ Serumiron :SI）:虽可在一定程度上反映循环中的铁量，但不能单独作为缺铁的评估。 因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达20~30%， 受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。 N：10～30umol/L 2.血清铁蛋白（ serum ferritin :SF）：代表体内贮存的铁量 是判断缺铁的重要指标。 N：20～180ug/L 3.转运铁蛋白（ Transferrin :TF）：铁与血浆中β1球蛋白结合而成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。 N：2.52～4.29g/L 4 总铁结合力（TIBC）： Total iron-binding capacity： （N：50～70umol/L）能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。 血清铁（能与TF结合的铁）+未与TF结合的铁=总铁结合力 血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的.而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,此时铁的含量即为总铁结合力。 它代表铁的消耗与转移 5.转铁蛋白饱和度（TSAT）： （Tranferrin Saturation N﹥15%） 血清铁 是代表铁的利用 总铁结合力 是判断缺铁的重要指标 ×100% 提示缺铁的标准： 1.血清铁蛋白（SF）小于100~200ug/L 2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20% 绝对性缺铁：符合上述2个标准，或只要血清铁蛋白降低 功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高 但转铁蛋白饱和度下降. （治疗前，治疗后到至少每1~3月复查一次） 最佳补铁水平： SF： 200 ~ 500ug/L TSAT: 30 ~ 50% 低色素性红细胞%小于2.5% 警界补铁水平： 为了避免铁剂的毒副作用， SF不应大于800ug/L, TSAT不应大于50% 口服铁剂存在的问题： 疗效与副反应的矛盾 生物利用度低，含铁率低 铁离子副作用大 CRF患者肠胃功能障碍对铁的吸收率低下 CRF患者常伴酸中毒，对铁离子的利用率下降 静脉铁剂的应用 指征： 有肾性贫血 有缺铁：SF100ug/l～200ug/l TASA≤20％ 剂量： （1）按补铁公式计算 总补铁量（mg） ＝ 公斤体重×（Hb目标值－Hb实际值）g/l×0.24 +体内储存铁（500mg） （2）按K/DOQI推荐 HD结束时，每次