课件：ICU月份CR护理查房杨虹虹王娟.pptVIP

清理呼吸道无效:与意识障碍、气管插管、 机械通气有关 护理措施 A及时给患者翻身拍背, 促进痰液排出 B痰液粘稠给予雾化吸入,气道湿化 C.病情允许的情况下使用机械震动排痰 D 咳嗽反射减弱无力排痰者给予机械吸痰 E每天作好口腔护理,预防感染 F评估痰液的色、量、性状 G注意观察病人呼吸,肺部体征及血气分析 有压疮的危险:与长期不能活动卧床，亚低温 治疗有关 A.首先保持床单位平整,干净,干燥 B.按时给患者翻身,每2小时一次，限制 翻身者应定时抬臀部，于易压疮部位做好保护措施 C.及时清理患者的粪便，呕吐物 D.保证患者的营养状况，肠内禁食者应给予肠外营养支持 有口腔黏膜改变的危险----与气管插管、不能经口进食有关 护理措施： A、观察并记录口腔粘膜及口腔PH值的变化 B、根据PH值，选择合适的漱口液 C、口腔冲洗和口腔擦洗相结合，保持口腔清洁 D 、吸痰及口腔护理时动作应轻柔 有泌尿系统感染的危险:与长期不能活动卧床有关 A每日给患者进行膀胱冲洗2次,可在冲洗液 中加入抗炎药物 B保持导尿管的引流通畅,避免受压扭曲堵塞等 C 保持尿道口的清洁,每天用消毒外 阴及尿道口,及时排空集尿袋内的尿液,按时跟换导尿管 ,注意无菌操作 D集尿袋不可高于膀胱,避免尿液逆流,引起感染 E观察尿液的颜色，性质，量,有无混浊 潜在并发症 A 脑疝 B 肺水肿 C DIC D 多器官功能衰竭 E 感染性休克 主要预防措施: A .密切观察病人的 神志,血压,呼吸,心率的变化,注意瞳孔的变化,保持呼吸道的通畅,观察血氧饱和度的情况 B.监测中心静脉压保持在正常范围 6~12厘米水柱,防止血容量不足或过多 C.使用胰岛素时连续监测血糖 D.观察尿素氮及肌甘的变化 E.监测病人的动脉血气分析,及时补充钾,钙等物质. F控制液体的出入量 心理护理 帮助患者家属稳定情绪 注重与患者家属沟通 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可达龙静脉泵的应用。患者病情及其危重，GCS评分为3分，全身花斑样紫纹，循环极不稳定，肾上腺，去甲肾，多巴胺已用至最大剂量，患者目前处于休克晚期，频死状态，多器官系统功能衰竭，尿量减少急性肾功能衰竭。 7月28日于患者行CRRT治疗，CRRT治疗过程中，患者病情发展减缓但仍然及其危重，持续监测病人的动态血压，循环不稳定，电解质紊乱于8月2日，患者凌晨心跳再次停止，立即心肺复苏，心肺复苏约一小时患者心率0，无心跳，患者抢救无效死亡。 主要诊断： （1）心肺复苏术后 （2）心搏呼吸骤停原因待查 （3）缺血缺氧性脑病 （4）心源性休克 （5）呼吸衰竭 治疗： （1）完善相关检查：血液、体液，CT （2）呼吸支持：气管插管或气管切开接呼吸机辅助呼吸 （3）抗炎 抗感染，维持电解质及内环境的稳定 （4）解痉化痰：氨溴索、多索茶碱、 （5）护胃营养 ：泮托拉唑、肠内营养液、脂肪乳、氨基酸 （6）护脑醒脑：甘油果糖、醒脑静、甘露醇、呋塞米 （7）亚低温治疗 （8）维持血流动力学，保证重要脏器的灌注。 （9）纠正心律失常 （10）使用镇静药物减少脑细胞的代 谢 （11）CRRT治疗 护理问题→护理诊断 护理措施 护理目标 CRRT的护理 导管的护理 抗凝 感染 体温 水电解质酸碱平衡紊乱 CRRT过程中的输液问题 一、导管的护理 防止堵塞 防止感染 防止血流量不足 防止脱管 防止堵塞： 治疗结束下机时肝素封管： 普通肝素一支(2ml) +100ml生理盐水 导管静脉端、动脉端各10ml 不做治疗时定时48—72小时封管一次 下次治疗前从管内各抽出2ml 血液弃掉，以防血栓进入体内。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 防止感染 严格无菌操作，导管的接头注意消毒。 导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。 怀疑导管感染：治疗时患者发热，特别是接通血路后不久发生寒战、发热，而在治疗开始时期不发热怀疑为导管感染，在封管时可按医嘱加入抗生素进行治疗，每天一次，连续一周，观察无发热后表示感染得以控制； 治疗前抽取导管内血液做血液培养，待血培养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔出导管。 血流量不足 术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。 后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓形成，双腔导管血凝块