第四篇消化系统疾病 肝性脑病讲义.ppt

四、促进体内氨的清除 临床研究显示，静脉注射OA明显降低患者血氨，改善精神状态分级 降低轻微肝性脑病血氨，改善智力测验成绩及健康相关生活质量 使用方法：加入葡萄糖液内静脉滴注20g-40g/d 四、促进体内氨的清除 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠？ 不能透过血-脑屏障，不能降低脑组织的氨水平 诱发代谢性碱中毒 脑内过多谷氨酰胺产生高渗效应，参与脑水肿的形成 国际主流指南不推荐本药用于治疗肝性脑病 四、促进体内氨的清除 盐酸精氨酸：肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物 盐酸盐制剂，酸化血液，减少氨对中枢系统的毒性作用 临床上主要用于伴有代谢性碱中毒的肝性脑病 五、拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用 GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼（fumazenil）为BZ受体拮抗剂 可使内源性BZ衍生物导致的神经传导抑制得到短期改善 可能对部分急性HE有效 1mg/次，静脉内用药 六、暂时性肝脏支持 常用于急性肝衰引起的HE 血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透析（HDF）、血浆滤过透析（PDF） 目前多用分子吸附再循环系统（Molecular Adsorbent Recirculating System, MARS），清除与白蛋白结合的毒素、胆红素 生物性人工肝支持系统以培养的肝细胞等生物材料为基础，提供肝功能支持，试验阶段 肝细胞移植和骨髓干细胞移植，急性肝衰的肝坏死有替代作用，今后研究方向 七、肝移植 内科治疗不满意的各种顽固性、严重HE，指征： 无脑水肿的Ⅲ期以上HE 急性肝衰竭，且符合下列5条中3条或3条以上者 动脉血pH7.3 年龄10岁或40岁 出现脑病前黄疸时间7天 凝血酶原时间50秒 血清总胆红素300umol/L 肝移植后一年生存率65% 重症监护，头部抬高20°-30°，保持低温32~33℃ 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保持呼吸道通畅 保护脑细胞功能 防治脑水肿 八、对症治疗 预 后 诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体分流性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰所致的HE预后最差 复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些？ 2.肝性脑病各期的临床特点。 3.肝性脑病诊断的主要依据。 4.肝性脑病的治疗原则。 5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？ 正常肝脏为双重供血，肝动脉供应的血液占20%-25%，门静脉占75%-80% * 谷胺酰胺是一种很强的有机渗透质 * CFF通过测定患者视觉功能的变化，判定视网膜胶质细胞的病变，简介反映大脑胶质星形细胞肿胀和传导功能障碍 * 植物蛋白产氨少；增加非吸收性纤维含量从而增加粪便细菌对氮的结合和清除；植物蛋白被肠菌酵解产酸有利于氨的排除 * 假性神经递质学说 兴奋性神经递质 抑制性神经递质 5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸 色氨酸 去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸 ?-羟酪胺、苯乙醇胺 假性神经递质 酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 脑内 ?-羟化酶 肠菌 脱羧酶 取代 氨基酸代谢不平衡学说 芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸、甲硫氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常3 HE1 胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑ BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，色氨酸↑→脑内5-HT、5-HITT↑→大脑抑制 锰离子 在肝硬化患者血浆和脑组织中，发现锰的含量升高，在大脑苍白球沉积，对脑组织造成损伤。 影响5-羟色胺、去甲肾上腺素和GABA等神经递质的功能。 影响多巴胺与多巴胺受体的结合，导致多巴胺氧化使多巴胺减少，造成震颤、僵硬等椎体外系症状。 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 肝臭 长链脂肪 蛋氨酸 意识障碍 肝性脑病 细菌 甲基硫醇 二甲基亚砜 短链脂肪酸 （戊酸、己酸和辛酸） 氨 细菌 诱发因素 高蛋白饮食 消化道出血：肠腔内血液分解成氨，100ml血=食入15-20g蛋白 电解质紊乱： 低钾性碱中毒：排钾利尿剂、放腹水、呕吐、腹泻或进食过少 促使NH3透过肠粘膜、血脑屏障； 低血钠：能影响细胞内外渗透压而导致脑水肿，诱发HE 低血容量：致肾前性氮质血症，血氨增高 缺氧：将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺的能力下降；降低脑对氨毒的耐受性 感染：增加组织分解产氨，增加血氨生成；感染和内毒素导致血清TNF-α水平增加，增加中枢神经系统内皮细胞中氨的弥散作用，增加脑中氨浓度 诱发因素 诱发因素 药物：麻醉、镇痛、镇静、催眠等类药抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧；地西泮及