门静脉高压症医学培训课件.ppt

三腔管用法： 首先检查有无漏气，是否均匀膨胀，打 气150ml。 其次经鼻孔插入后先充胃囊，观察，若 仍出血，再充食管囊。 临床一般就是一次性完成。因为很少有单纯胃底出血而食管不出血的。牵引重物0.5kg 三腔管治疗评价 近期效果满意80%有效，但一旦停止压迫，约一半的病人复发出血。所以这时侯，再行加压，或再观察，或这只是给我们争取时间去进行急诊的术前准备，使患者有尽可能好的全身状态去接受急诊手术。 同时注意并发症10-20%，包括吸入性肺炎（分泌物）、食管破裂（压迫时间）及窒息（气囊位置） 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 介入治疗技术，植入支架管。可用于一些很衰竭不能耐受手术的患者。 主要并发症，肝性脑病和支架狭窄或闭塞，有效发挥作用的时间很短3个月或6个月或1年不等 国外这项技术主要针对肝移植前的准备 手术疗法： 手术方式：分流手术（降低门静脉压力）和断流手术（阻断门奇静脉间的反常血流） 我国在手术选择方面的变化，两种不同类型的主流术式。断流：分流=3：1 手术时机上，有食管胃底静脉破裂出血时的急诊治疗性手术，和预防（出血）再出血的择期手术 门体分流手术 可分为非选择性分流、选择性分流（包括限制性分流），欧美流行(Whipple,1945) 非选择性门体分流术：是将入肝的门静脉血流完全或者是大部转流入体循环，各种术式，门腔（端侧、侧侧）、肠腔、中心性脾肾、以及脾腔等 各种术式现在的应用情况，选择依据，优缺点，以及对肝移植的影响等（尤其是肝门部位的影响） 选择性门体分流，目的在于保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。 根据：门脉系统自然分为胃脾和门肠两个功能区，两区间存在无形的屏障，门脉高压术中测压，胃脾区门脉支压力高于肠系膜区即是证明 甚或结合侧支分流的情况（前后上下四个方向），上行性分流即出血性分流 分流术式 远端脾肾静脉分流：由Warren于1967年 提出 冠腔分流：由Inokuchi于1967年提出 选择依据，优点（脑病发生少），限制（大量腹水、局部解剖条件不好）。预后即远期效果评价 另术式，即限制性门体分流，目的同前 方式：即对非选择性门体分流的口径加以限制或以人造血管搭桥，以控制分流量。 预后：前者有以后扩大的趋势，从而失效。后者形成血栓堵塞 分流手术评价 选择性分流手术在理论上很好，但是受实际情况的制约，比如，吻合口径的实际大小要多少才真正满足需要，手术者的技能，吻合口是否通畅，以及肝脏功能的动态变化等 断流手术 方式多样，日本流行，效果较好，但在欧美不重复，我国以贲门周围血管离断术为首选 贲门周围血管离断术术式：图示 适应症：因其本身手术的特点（创伤小，有效性），故适用广泛（危重病例，解剖变异病例，甚至是再出血病例），包括预防性手术 与分流手术进行远期效果的比较（脑病、出血） 特别提出：手术的效果与具体的手术操作有关，尤其是解剖是否到位，临床上许多断流术后再出血的病例是与第一次断流不彻底有关，所以一定要熟悉解剖。 胃周围血管解剖：分4组 冠状静脉，包括胃支（胃右静脉）、食管支（胃左静脉）、高位食管支、异位高位食管支。所以食管下段的断流要达8cm范围 胃短静脉，3-4支，分布于胃底前后壁，走行于胃脾韧带间，在脾脏切除以后，自然离断。 胃后静脉，起始于胃底后壁，伴同名动脉，注入脾静脉 左膈下静脉，可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。 第一组最重要，也相对最难以处理 1. 胃支 2. 食管支 3. 高位食管支 4. 异位高位食管支 5. 胃短静脉 6. 胃后静脉 7. 左膈下静脉 严重脾肿大、脾亢，最多见于晚期血 吸虫病，实际上肝炎后肝硬化并发者 也非常常见，同时脾静脉栓塞引起的 左侧门静脉高压症（区域性门静脉高 压）也可见到。 治疗：脾切除 顽固性腹水，有效的方法是肝移植。其他疗法有TIPS和腹腔-静脉转流术。 总结，基于出血的危害，提出急诊手术、择期手术和预防性手术的概念，如何去选择病例 全面来看，急性大出血原则上应首选非手术治疗 急诊手术 指征 对于没有黄疸，没有明显腹水的病人 (A、B级）发生大出血，应争取积极手术 非手术治疗失败，在积极准备控制出血48h左 右手术 对有黄疸、中量腹水和肝昏迷者应列为手术禁忌 术式： 断流术 择期手术 指征 既往有出血史，尤其a 第一次出血量大的病人，b 有呕血的病人，c 老年病人，经内科治疗后目前一般情况及肝功良好者。尽快，