十八项核心制度重要.ppt

手术安全核查制度 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 新技术准入制度 15 新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。 三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 新技术准入制度 五、 新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、 新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、 科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 “危急值”报告制度 16 “危急值”报告制度 一、“危急值”的定义 “危急值”，(Critical Values)是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 “危急值”报告制度 “危急值”报告制度 “危急值”报告制度 “危急值”报告制度 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录 “危急值”报告制度 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊办报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊办应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 抗菌药物分级管理制度 17 17、抗菌药物分级管理制度 根据《抗菌药物临床应用指导原则2015版》及《抗菌药物临床应用管理办法》的有关规定，对医院抗菌药物实行分级管理。 根据《湖北省抗菌药物分级管理目录》制定医院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 按照《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，制定使用特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定。 全院临床医师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训、考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。 医院对抗菌药物实行三级管理 非限制使用级抗菌药物 限制使用级抗菌药物 特殊使用级抗菌药物。 非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方； 限制使用级抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名； 特殊使用级抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名； 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物； 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。 信息安全管理制度 18 一、计算机安全管理 1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 2、未经许可，不得擅自拆装计