第二章 第九节主动脉夹层.ppt

主动脉夹层(aortic dissection) 讲授目的和要求 了解主动脉夹层定义、病理特点 掌握主动脉夹层分型、临床表现、诊断和鉴别诊断 主动脉解剖 基本概述 主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一 主动脉夹层定义： 指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展 病因 高血压 Marfan综合征、先天性主动脉缩窄、二叶式主动脉瓣等 动脉粥样硬化 代谢性疾病（高血脂、高血糖等） 其他：外伤、血管炎（巨细胞动脉炎、大动脉炎等）、妊娠 病理改变 主动脉夹层的基本病理改变是在主动脉中膜囊样退行性变发生撕裂，形成主动脉壁中层的分离。 分型 DeBakey分型： Ⅰ型，夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉； Ⅱ型，夹层起始并局限于升主动脉； Ⅲ型，夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 DeBakey 分 型 Stanford分型 A型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型 （DeBakeyＩ型和Ⅱ型） B型：未累及升主动脉的夹层为Ｂ型 (DeBakeyⅢ)型 病程分类 急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周-2月以内 临床表现 特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 突发剧烈疼痛 休克与血压异常 相关系统症状和体征 临床表现 疼痛 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 休克与血压异常 急性期约1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数等休克征象 低血压：心包填塞 高血压：剧烈疼痛，累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾血管性高血压 相关系统症状和体征 1、心血管系统 主动脉瓣关闭不全 急性心肌梗塞 心包填塞 2、神经系统病变：神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等 3、呼吸系统：夹层血肿破入胸腔可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难 4、消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现 5、泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压 诊断与鉴别诊断 辅助检查 实验室检查 、心电图、X线胸片无特异性表现 超声心动图：部分可识别真假腔 螺旋CT血管造影及磁共振血管造影：有很高决定性诊断价值，敏感性与特异性可达98% 主动脉逆行造影：判定破口部位及假腔血流方向 主动脉造影 突出优点 是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊 CTA目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。 MRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者 B超 主动脉呈不规则增粗,管壁中层出现液性暗区,成为假腔.可使真腔变窄.当假腔内有血栓形成时,内部可有实性回声 鉴别诊断 胸痛的鉴别（急性、持续不能缓解、不能耐受)： 1）急性心肌梗塞 2）肺栓塞 治　疗 一般治疗：镇静、镇痛、对症支持治疗 药物治疗 二个主要目标 降低血压 ：将收缩压降至100-120mmHg（首选硝普钠） 抑制心脏收缩（β受体阻滞剂、CCB类） 手术 血管内导管介入治疗 血管内导管介入治疗 谢谢 ！