社区全科团队无缝链式服务模式下对高血压患者的干预作用分析.doc

社区全科团队无缝链式服务模式下对高血压患者的干预作用分析 胡隽(上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务屮心200231) 【中图分类号1R544.1【文献标识码】A【文章编号11672-5085 (2010)35-0017-03 【 】 冃的 发挥全科医师团队无缝链式服务模式的优势，对高血压病管理 的研究和疗效观察，改进治疗和管理方法，探讨容易发生心脑血管意外的因素, 提高管理率，降低患病率。方法 对729例社区高血压患者由社区全科团队医生 通过无缝链式服务模式进行分级和危险因素分层，建立个人高血压健康档案，开 展健康教育，进行心理干预，动态管理。结果729名规范化管理的高血压患者 管理率79.97%,高于分隔式的管理模式的69.05% (chi;2=101.3 P lt; 0.001), 差异有统计学意义；心脑血管并发症3.16% (111/3516)低于分隔式的管理模式 的 4.74% (123/2597)，差异有统计学意义(chi;2= 10.1193 PIt; 0.01 )o 729 例患者屮588人血压控制达标，达标率82%,平均收缩压下降11.24mmhg,平 均舒张压下降6.38mmhg,经统计学分析差异有统计学意义(Plt;0.05)。吸烟， 大量饮酒，少体力活动，高盐，高脂饮食的比例明显下降。结论 通过全科团队 无缝链式服务模式，社区全科团队医生在社区管理控制社区高血压患者中具有简 单方便低成本高效率的优势。健康教育是提高其生活质量，预防心脑血管事件发 生的有效措施z—,符合了我国“预防为主”的国策，达到发展社区医疗服务, 充实社区防治高血压病的内涵的目的，为社区全科医生今后在高血压病的进一步 防治研究及提高患者的生活质量做好准备。 【关键词】社区全科团队无缝链式服务模式高血压心理干预疗效 高血压已成为当前危害我国居民健康的重大疾病。对高血压进行有效地 控制，已成为心血管病防治地迫切的任务。［1］但人们对高血压的知晓率、治疗 率和控制率却处三于较低水平(三低)，因此开展高血压社区防治势在必行，各 级卫生部门已将高血压纳入社区慢性病管理。［2］高血压管理既是社区服务的主 要内容之一，也是做好社区卫生服务工作的结合点。华泾镇社区卫生服务中心自 2004年2月组建全科医师团队开展无缝链式服务以来，在高血压病管理中大大 提高了工作效率和效果。 于2008年1月1日?2009年12月31日对本辖区 内729例高血压患者由全科团队医生进行建档系统管理，健康教育、综合治疗、 定期随访，以观察社区全科团队无缝链式服务模式对高血压患者的效果。 1资料方法 1.1资料来源 收集729例高血压患者为华泾镇社区卫生服务中心社区 居民。本组患者，男性345例，女性384例；年龄36?91岁，平均年龄65.5岁， 其中36?59岁117人，占24%； 60?69岁253人，占52%；人于70岁117人， 占16%。1级高血压243人，2级高血压340人，3级高血压146人，血脂异常 224人，肥胖92人，吸烟136人。饮酒156人，缺乏体力活动131人，高脂饮 食219人，高盐饮食330人，合并糖尿病83人，并发心、脑、肾损害改变73 人,眼底改变53人。血压控制达标112人,控制率23.3%；平均收缩压148.66mmHg, 平均舒张压90.24mmHgo 1.2管理方法 收集患者健康信息，建立个人健康档案 主要内容分6个部分：个人一般情况；健康行为及既往史；家庭生活史 和生物学基础资料；危险因素；体格检查；辅助检查。根据患者高血压升高程度 及危险因素进行综合评估，结合家庭经济状况制定个性化的治疗方案。 健康教育并进行心理干预 根据具体情况，采用形式多样的健康教育，例如举办高血压知识专题讲 座及抢答赛，发放高血压健康教育宣传手册，面对面教育等。让患者了解高血压 的临床特征、危害性及预防措施，了解与高血压有关的不良行为和生活习惯，掌 握高血压药物与非药物治疗的常识，认清长期治疗的必要性。帮助患者树立信心， 消除顾虑,相信通过适当的治疗可以控制血压，减少靶器官损害，提高生活质量， 预防心脑血管疾病的发生。 选择治疗方案 根据高血压危险分层，选择合适的治疗方案，即是针对问题而提出的, 每一问题都有相应的计划，包括诊断计划、患者指导等。［3］。很高危和高危患 者:立即开始对高血压、危险因素和临床情况进行治疗，包括药物和非药物治疗； 中危患者：强化非药物治疗3?6个月后再决定是否药物治疗；低危患者：进行 心理干预，3?12个月后再决定是否药物治疗。非药物治疗即改变生活方式如戒 烟、限制饮酒、减重至正常体重（BMIlt;24）和心理健康等，对所有高血压患 者均有效，均予以采用。［4］ 随访 对新发现的高血压患者和血压不稳定的患者，每周随访1次，血压稳定